רצים להתייעצות פרטית אצל מנהל מחלקה בבית חולים? לא בטוח שהוא טוב יותר מרופאים אחרים

הדרמה שהתרחשה באחרונה במרכז הרפואי הגדול בישראל שיבא (תל השומר) היתה יכולה בקלות לפרנס ספר מתח טוב. מוקד הסיפור: המכרז לניהול מרכז הסרטן של שיבא - המרכז האונקולוגי הגדול בישראל. הדמויות המרכזיות: מנהל בית החולים הכל יכול, פרופ' זאב רוטשטיין; המועמד הצעיר והמועדף עליו לתפקיד, הרופא האחראי על היחידה למחקרים קליניים במרכז הסרטן, ד"ר רענן ברגר; והמועמד שנבחר לבסוף, בניגוד לרצונו של רוטשטיין: מנהל מכון אלה לחקר וטיפול בסרטן העור בבית החולים, פרופ' יעקב שכטר. כפי שפורסם השבוע ב-themarker, התקשה רוטשטיין להשלים עם העובדה שמועמד שלא רצה בו זכה במכרז, והוא הפעיל לחצים להסרת מועמדותו. שכטר הבין היטב את המסר, וכעבור כמה ימים הודיע כי הוא מוותר על המינוי. כרגע ממשיך המרכז להיות מנוהל על ידי פרופ' רפאל קטן, שמכהן בתפקיד מאז 2001 והיה אמור לפרוש ממנו כבר לפני שנה וחצי.



הפרשה כולה, מלבד הסערה שעוררה בבית החולים ומחוצה לו, חידדה גם את הוויכוח הגדול: מי אמור להיות זה שבוחר במנהל מחלקה - ועדה חיצונית אובייקטיבית ובלתי תלויה, או דווקא מנהל בית החולים - האיש שאמור לעבוד בצמוד למנהל המחלקה במשך שנים רבות. "אם אין זה מעניינו של מנהל בית חולים מי נבחר על ידי ועדת המכרזים והוא אינו רשאי להמליץ לוועדה - אז אין למעשה ניהול", מוחה רוטשטיין.



גם בבית חולים אחר ומרכזי לא פחות במערכת הבריאות, הדסה עין כרם, התחוללה באחרונה דרמה גדולה, אם כי מסוג מעט אחר: בצעד חסר תקדים, "ערק" ראש המכון הגסטרואנטרולוגי במרכז הרפואי, פרופ' ערן גולדין, לבית החולים המתחרה שערי צדק, ואתו שלושה רופאי גסטרו בכירים מהמכון. המכה להדסה ולמכון היתה קשה, אך כעבור כמה שבועות הצליח מנכ"ל הדסה פרופ' שלמה מור יוסף לגייס "כוכב" שיחליף את גולדין - פרופ' רני אורן, מנהל האגף הפנימי במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). עם או בלי קשר ל"עריקת" ארבעת הרופאים, הודיע בית החולים על הקמת מכון משולב חדש למחלות כבד ועיכול שיכלול את מכון הגסטרו ויחידת הכבד - ואורן יעמוד בראשו.



לכאורה אין קשר בין הסיפורים, אך שניהם ממחישים היטב את החשיבות הרבה של מנהל המחלקה הן לתפקודו והן ליוקרתו של בית החולים. "מנהל המחלקה הוא הפונקציה החשובה ביותר בבית החולים", קובע מנהל המרכז הרפואי בילינסון ד"ר ערן הלפרן. "הוא האיש שבא במגע עם החולים, מנהיג צוות של 10-20 רופאים ומשמש כדמות לחיקוי עבורם, הן במובן המקצועי, הן במובן האתי של יחסי רופא-חולה והן במובן המדעי-מחקרי. הוא זה שיחנך דור של רופאים, ויקבע את הרמה של המחלקה".



"זהות העומד בראש המחלקה משפיעה באופן ישיר על רוח המחלקה, הרמה שלה ועל התנהלות הצוותים", אומרת מנכ"לית חברת מדיקס המתמחה בפיתוח ובמתן שירותי סיוע רפואי, סיגל עצמון. "אם יש מנהל מחלקה שמביא רוח מסוימת ואיכות, משקיע, נותן לרופאים כלים ויוצר אווירה טובה - המחלקה תתנהל באופן נינוח יותר, יהיה יותר זמן למחקר, יותר תשומת לב לחולה. אם הדרישות הרפואיות יהיו גבוהות - איכות המחלקה תעלה. הוא צריך להפגין כישורים מאד מגוונים - לדעת לנהל עובדים, להיות מנהיג, קלינאי טוב, בעל יחסי אנוש טובים".



לדברי סמנכ"ל השיוק של רשת אסותא, דני אנגל, אחד המאפיינים המרכזיים של מנהל מחלקה טוב הוא היכולת ליצור המשכיות ותתי התמחויות בתוך המחלקה, "לדוגמה, פרופ' שלמה משיח שניהל את המחלקה הגיניקולוגית בתל השומר - מהמחלקה שלו יצאו 14 פרופסורים. זה לא מחזה שרואים כיום בישראל". נושא חשוב נוסף בעיניו הוא רמת השירות והמקצועיות של מנהל המחלקה, וכמובן גם יכולת הניהול שלו. "הוא צריך לדעת לנהל אנשים, לדאוג להכשרה של הרופאים ולשמור אותם במחלקה, לעשות תוכניות עתידיות ולהיות תמיד מעודכן בדבר הבא בתחום שלו".







לטענתו של מנהל מחלקת עיניים בבתי החולים בילינסון, שניידר והשרון, ד"ר דב ויינברגר, הכבוד הוא אחד הגורמים המובילים רופאים לתפקידי ניהול מחלקה, אך לא היחיד. "24 שעות ביממה נדרש מנהל מחלקה לנהל עשרות רופאים, לפתח תוכנית עבודה רב-שנתית, ללמד סטודנטים, לגייס כספים, לעשות יחסי ציבור למחלקה, לנסוע לכנסים ולהציג מחקרים בישראל ובעולם, להיות מעורב בפעילויות חיצוניות כמו עמותות חולים - וכמובן לטפל בחולים. יש בתפקיד גם אחריות כוללת: במחלקה שלנו יש מומחה למחלות רשתית, אך אם חלילה תוגש תביעת רשלנות רפואית בתחום, אני אתבע כמנהל המחלקה, גם אם לא הייתי מעורב אישית בטיפול".



האם מנהל המחלקה צריך להיות גם איש כספים מוצלח? אנגל סבור שלא. "לפעמים צריך אפילו לשים בצד את השיקול הכלכלי ולהתמקד ברפואה ובניהול. הסיבה היא שבכל בתי החולים יש הנהלות והן מאד מכוונות לנושא הכלכלי - מנהל המחלקה צריך להוות משקל נגד כדי לייצר איזון נכון".



על דבר אחד מסכימים כולם: מדובר בתפקיד קשה ותובעני, הכרוך באחריות אדירה על חיי אדם, בתקציבים בסדר גודל של 10-12 מיליון שקל בממוצע ובעבודה בכמה חזיתות במקביל. לדברי מנהל מערך ההרדמה בשיבא, פרופ' עזריאל פרל, שניהל במשך 22 שנה את מחלקת ההרדמה בבית החולים עד לעזיבתו לפני כשנתיים, "תפקיד מנהל המחלקה תובעני ביותר, מלא לחצים ומחויבות כלפי הרופאים במחלקה וכלפי ההנהלות, ובעיקר כלפי החולים. זה תפקיד שדורש ויתורים רבים ומחויבות טוטלית. מנהל המחלקה נמצא פעמים רבות בחזית העימות מול מנהל בית החולים, בין אם מדובר בסוגיות של התייעלות, של קיצוץ בתקציבים או של אי מתן אפשרויות לפיתוח שירותים.



"זאת לרוב חזית הסמויה מעיני הציבור. לצערי, בשנים האחרונות עושים דמוניזציה למנהלי מחלקה, ואלה מצטיירים כעתירי הכוח וההשפעה. זה לא הוגן להסתכל על מנהלי המחלקה מתוך הראייה הזו".



המשכורת היא רק דמי הכיס



ואולם לצד העבודה הקשה, התובענית והאחראית יש גם לא מעט צ'ופרים שמתלווים לתפקיד מנהל המחלקה, ולא מדובר רק ביוקרה ובכבוד. למשל, כמה מרוויח מנהל מחלקה? התשובה תלויה בכמה גורמים, כמו סוג בית החולים שבו הוא עובד (של המדינה או של הכללית), הדרגה שלו ובעיקר - אם יש לו עבודות נוספות בבית החולים מחוץ לשעות העבודה הרשמיות.



לפי נתוני הממונה על השכר באוצר, משכורת ממוצעת של מנהל בית חולים ממשלתי היא 35 אלף שקל (בקרוב תגדל ל-37 אלף, לאחר תוספת שכר שנקבעה בהסכם הבוררות). עם זאת, מנתוני משרד האוצר עולה כי יש גם מנהלי מחלקה ששכרם מגיע ל-60 ול-70 אלף שקל. השכר הממוצע למנהל מחלקה בכללית זהה, אך הקופה גמישה יותר מהמדינה ביכולת שלה להעסיק מנהלי מחלקה מבוקשים בחוזים אישיים אטרקטיביים. חוזים כאלה מוצעים, בין השאר, לרופאים "כוכבים" שבית החולים רוצה למשוך אליו, בתמורה להתחייבותם להקדיש את כל זמנם לבית החולים, או לעבוד בבתי חולים מרוחקים בפריפריה.



לפני כחודשיים התפרסם דו"ח השכר במגזר הציבורי שבו ניצבו במקומות הראשונים מנהלי מחלקות ורופאים השייכים לבתי החולים של הכללית. כך, למשל, למקום הראשון הגיע מנהל מחלקת כירורגית חזה ולב במרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע, פרופ' גידי סהר, עם שכר חודשי של 110 אלף שקל. אחריו דורגו מנהל מחלקת כירורגיית כלי דם בסורוקה, פרופ' גבריאל סנדרו, ששכרו החודשי הוא כ-89 אלף שקל; ומנהל מחלקה כירורגיית לב וחזה במרכז הרפואי כרמל, פרופ' דן ערבות, עם שכר חודשי של 86 אלף שקל. מלבד "כוכבים" אלה, שכרם של מנהלי המחלקות אינו גבוה ביחס לדרגים ניהוליים בכירים בעולם העסקים הפרטי.



עם זאת, שכרם הצנוע יחסית הוא בסך הכל "דמי כיס" לעומת פוטנציאל ההשתכרות המלא, שכן התואר "מנהל מחלקה" שווה במקרים רבים הרבה כסף בפרקטיקה הפרטית. "התואר הזה יכול להפוך רופא לאדם עשיר, ורבים מהם אכן ממנפים את התואר לטיפוח הפרקטיקה הפרטית", אומרת עצמון. "לחולים רבים יש נטייה לחשוב שמנהל המחלקה הוא הרופא הטוב והמנוסה ביותר במחלקה ולשלם כסף רב עבור ביקור פרטי אצלו. בנוסף, מטופלים מאמינים, כנראה בצדק, שלא יזיק להם להיות מטופלים באופן פרטי אצל מנהל המחלקה שבה יתאשפזו".



מנהלי מחלקות רבים בבתי החולים עובדים, פרט לתפקידם הבכיר, גם באופן פרטי. בהנהלות בתי החולים מבהירים כי "אצל מנהלי מחלקות, עיקר הפעילות היא בבתי החולים", אך עד כה לא בוצעה בדיקה פרטנית בתחום. דו"ח מבקר המדינה ממאי 2008 בחן את סוגיית עבודותיהם הפרטיות של רופאי בתי החולים הציבוריים, וצייר תמונת מצב עגומה של רופאים הנעדרים בשעות העבודה מבית החולים לטובת קליניקה פרטית, בניגוד לחוק. ואולם הוא לא בחן את היקף התופעה בקרב מנהלי מחלקות באופן ספציפי.



בבדיקה שערך מבקר המדינה בקרב 200 רופאים המועסקים בשבעה בתי חולים נמצא כי 24 מתוכם, יותר מעשירית, נעדרו מעבודתם בבית החולים לכאורה בפרק הזמן הנבדק בין שעתיים עד שבע שעות במשך יום עד יומיים בשבוע בשעות העבודה המקובלות, במטרה לעסוק בפרקטיקה פרטית במרפאות קופות החולים ובמרפאות פרטיות המעניקות שירותים רפואיים למבוטחי הקופות.



המבקר איתר רופאים אחדים בבתי החולים שמייחדים לעיסוקם ברפואה פרטית 14.5-28.5 שעות, שהן 32%-62% מהיקף עבודתם, יותר מהשיעור המקסימלי שנקבע בתקנות שירות המדינה - 25%. חלק מהרופאים שנכללו בבדיקה נעדרו מעבודתם בימי שישי, אף על פי שנדרש מרופאי בתי החולים לעבוד בשישי בשעות 8:00-13:00 כחלק מהסכם העבודה הקיבוצי שנחתם ב-1991, שאינו מחייב אותם להחתים שעון נוכחות.



באשר למנהלי מחלקות, בבדיקת מבקר המדינה אותרו 39 רופאים בחמישה בתי חולים (אסף הרופא, נהריה, שיבא, הלל יפה וקפלן) שעסקו בעבודה פרטית בזמן שהיו רשומים בכוננות בבית החולים בין 16:00 ל-8:00 למחרת, ובהם רופאים בכירים, מנהלי מחלקות, יחידות ומכונים. בנוסף, לא תמיד קיים רישום של רופאים כוננים בבית החולים בזמן הכוננות, במידה שהוזעקו למשמרת.



בונוס כלכלי משמעותי נוסף שמקבלים מנהלי מחלקות (וגם סגניהם) הוא ההכרה של הביטוחים המשלימים של קופות החולים בהם כמומחים, שהתייעצות עמם מזכה את המטופל בהחזר מהביטוח. ההכרה הזו לבדה גורמת למטופלים רבים לפנות אליהם, ו"מסדרת" לרבים מהם קליניקה משגשגת. בשנים האחרונות ניהלו כמה עשרות רופאים בכירים מאבק משפטי נגד ההכרה של קופות החולים רק במנהלי מחלקות ויחידות ובסגניהם כמי שהתייעצות עמם מזכה בהחזר - אך הצליחו להשיג שינוי קל בלבד בתקנוני הקופות.



לדברי ויינברגר, הפעילות בקליניקה הפרטית של מנהלי מחלקות חיונית כדי לשמור על רמת השתכרות סבירה. "המשכורת של מנהלי מחלקות כמוני עומדת על סביב 25 אלף שקל ברוטו, כולל 30 כוננויות על כמנהל מחלקה, ו-4-5 כוננויות פעילות בחודש ושבוע עבודה מלא, בהתאם לצורך. לכן, אחרי כל יום העבודה ולאחר כלל המטלות הנדרשות, מנהלי מחלקות נדרשים להתפרנס גם בקליניקה פרטית, אין ברירה".



לדברי גבי (שם בדוי), רופא במחלקה כירורגית באחד מבתי החולים הגדולים במרכז, "הרבה מנהלי מחלקות עושים 'שיפטינג' של העיסוק המקצועי שלהם מבית החולים החוצה, לפרקטיקה הפרטית. זו בהחלט בעיה למחלקה, שכן במקום להשקיע את כל האנרגיה במחלקה, המנהל מטפח את הפרקטיקה הפרטית.



"בדרך כלל המנהל מגיע לתפקיד בגיל 50, אחרי שטחן משמרות ועבודה מטורפת במשך שנים והרוויח גרוע. ברגע שהוא נהפך למנהל מחלקה, הקליניקה שלו מתפוצצת ומצד שני הוא צריך לנהל את המחלקה - שזו אחריות אדירה. כשהגעתי למחלקה כמתמחה, המתמחה הוותיק אמר לי: 'שים לב, עכשיו הוא נהיה מנהל מחלקה, מתחיל להרוויח הרבה כסף בעבודה הפרטית שלו, ותראה איך לאט לאט הוא יעבוד יותר בחוץ'. הוא צדק - ככל שעברו השנים, יש לו פחות זמן להקדיש למחלקה בגלל ההצלחה שלו בעבודה הפרטית. אין ספק שזה פוגע במחלקה".



לדבריו, מנהל המחלקה שלו, כמו שאר הרופאים הבכירים במחלקה, עובדים עד 15:00 ומשם ממשיכים לפרקטיקה הפרטית ולניתוחים באחד מבתי החולים הפרטיים. "זה סטנדרטי לגמרי אצל רופאים כי הם חייבים ללכת להרוויח, וכסף מרוויחים בעבודה פרטית ולא במשרה הציבורית".



זה לא בעייתי לעזוב הכל וללכת ב-15:00?



"ברור שזה בעייתי, כי מה זה בית חולים? חולה לא מפסיק להיות חולה ב-15:00. זו לא תוכנית במחשב שעוצרים וממשיכים מחר, ואם יש חולה עם בעיה אקוטית ואתה עוזב - אתה בבעיה. בפועל, מנהל המחלקה לא מטפל אישית בכל מקרה ומקרה - יש לו צוות מיומן שנמצא בבית החולים ומקסימום הוא ממשיך לתת הוראות בטלפון מאסותא. אם ניתוחים באסותא הם אחר הצהריים - הוא יקום וילך, לא משנה מה היה במהלך היום. אבל זה לא מאפיין רק מנהלי מחלקות, אלא את כל הרופאים שעוזבים מוקדם כדי לעבוד באופן פרטי. אני ראיתי לא מעט רופאים שסיימו את החלק שלהם בניתוח והתחפפו כי היתה להם קליניקה. אבל אני גם לא יכול להאשים אותם - אם לא משלמים להם כמו שצריך בבית החולים והם צריכים להתפרנס מעבודה פרטית - זה מה שקורה".



יש לציין כי לא לכל מנהלי המחלקות יש קליניקה פרטית - חלקם עוסקים בתחומים שאין בהם כמעט עבודה פרטית, כמו רפואה דחופה, פגים או פנימאים. לעומת זאת, בתחומי הרפואה שבהם יש פרקטיקה פרטית, כמו התחומים הכירורגיים, גיניקולוגיה, קרדיולוגיה, אורולוגיה ועוד - מנהלי המחלקה הם הרופאים המבוקשים ביותר שיכולים להרשות לעצמם לגבות את הסכומים הגבוהים ביותר עבור כל ביקור.







מינוי לכל החיים



והנה סיבה נוספת לכך שתפקיד מנהל המחלקה אטרקטיבי כל כך: בניגוד מוחלט לחוקי המשחק בעולם הניהול שמחוץ למערכת הבריאות, מדובר במינוי לכל החיים, לא פחות. רופא שמקבל מינוי של מנהל מחלקה יודע כי מיום מינויו ועד הפנסיה - מקומו בתפקיד הבכיר מובטח. שחיקה? עמידה ביעדים? לא במקרה הזה.



לדברי ד"ר אודי פרישמן מומחה למדיניות בריאות, המינוי לכל החיים הוא אחת מהרעות החולות העיקריות של מערכת הבריאות הישראלית: "אדם שמקבל תפקיד בכיר בגיל 45 ולפעמים אפילו 40 ויודע שהוא בתפקיד הזה עד גיל 67 ואין שום דרך בעולם להזיז אותו משם, מדרך הטבע - גם אם הוא היעיל והישר ביותר - יסבול מירידה במוטיווציה לאורך הזמן. הרצון והאנרגיות שלו לחדש, ללמד, לכתוב ולטפל - דועכים באופן טבעי".



לדברי אנגל, הבעיה מתחדדת כשמדובר במינוי של מנהלי מחלקה צעירים. "בעולם העסקים, הצעירים לוקחים פיקוד בגיל 45-55. בניהול מחלקה, לעומת זאת, אם נתת למישהו את המפתחות בגיל 40 וטעית בבחירה - אתה תקוע אתו 30 שנה, כמעט בלי יכולת לשנות את זה. באחרונה, למשל, התפנה מקום של מנהל יחידה בינונית בבית חולים במרכז. עובדים בה שלושה-ארבעה רופאים, מהם שניים מבוגרים בסביבות גיל 60 ואחד צעיר בשנות ה-40 לחייו. מנהל בית החולים הריץ את הצעיר, שאכן קיבל בסוף את התפקיד. אם הוא יצליח - זה בינגו למנהל בית החולים, כי יש לו מנהל טוב ל-20 ומשהו שנה. הפרדוקס הוא ששום מנהל לא יהיה טוב 20 שנה". לדבריו, "זה מייצר בעיה לבחור רופאים צעירים לתפקיד, כי גם אדם צעיר ומוכשר צפוי להתעייף אחרי 10-15 שנה".



להימשכות הבלתי נתפשת של התפקיד יש השלכות נוספות: "רופאים צעירים שעובדים תחת המנהל ויודעים שעכשיו יש להם 20-35 שנה שבהן אין להם סיכוי לקבל קידום - יספגו ירידה במוטיווציה", אומר פרישמן. "זה מכניס את המערכת לקיפאון שלא תורם לה דבר".



ואם הרופא "תקוע" לזמן בלתי מוגבל תחת מנהל מחלקה שהוא לא מעריך או לא מסתדר אתו? "זה מצב קשה, כמעט בלתי נסבל. אי אפשר להחזיק מעמד בסיטואציה כזו", אומר המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות, פרופ' אליק אבירם. "אם לרופא אין הערכה למנהל המחלקה שלו הוא יהיה נטול מוטיווציה, לא ילמד, לא יתפקד כמו שצריך".



בעיית המינוי לכל החיים מוכרת היטב למערכת הבריאות, וכבר שנים שמתגלגל רעיון הרוטציה - קציבת כהונתם של מנהלי מחלקות, בחינת המשך כהונתם על פי ביצועיהם והזרמת דם חדש למערכת בקצב גבוה קצת יותר מפעם ב-20 שנה.



המרכז הרפואי הדסה היה הראשון שהרים את הכפפה ולפני כמה שנים התחילו להנהיג הליך של בחירה מחודשת למנהלי מחלקות לאחר שש ועשר שנים. הרוטציה - החלפת המנהל - אינה מחויבת, אלא תלויה בבחירתו מחדש. מדובר במהלך לא פשוט, בעיקר מצד מנהלי המחלקות, שבמקום לקבל מינוי חלומי עד לגיל הפרישה, נדרשים להתמודד על מקומם ולהוכיח את יעילותם. כדי לרתום את הרופאים למהלך הובטח להם כי גם אחרי הפרישה מניהול המחלקה, הם ימשיכו לקבל מעמד כלכלי זהה לזה של מנהל מחלקה.



מור יוסף מסביר כי "המטרה במהלך הזה היתה ליצור מתח ניהולי מתמשך, כי מי שמסיים כיום עשר שנים בתפקיד, יודע שהוא חייב להגיע לנקודה הזו כשהוא מציג פעילות שתאפשר לו להמשיך. השיטה שקיימת כיום במערכת, ניהול לכל החיים, לא נותנת תמריץ להמשיך ולרוץ קדימה - כי אתה שם עד הפנסיה. חלק מהמנהלים עושים את זה בהתלהבות עד היום האחרון וחלק פחות. זה מאפשר גם לתת לצעירים אפשרות, בלי לדאוג שאתה לוקח סיכון במינוי אדם צעיר ולא מוכשר ל-30 שנה".



במבט לאחור, זה היה רעיון טוב שהוכיח את עצמו מבחינת הדסה?



"רק עכשיו אנחנו משלימים עשור למנהלי המחלקה הראשונים שנבחרו לפי השיטה, כך שהכל התחלתי מאוד. במהלך השנים האלה היו מנהלים שביקשו להפסיק מיוזמתם, חלק סיימו וממשיכים כמנהלי מחלקה, וחלק לא ממשיכים. מכל מקום, זה יוצר דינמיקה אחרת של התנהגות. בלב העניין נמצאת ההתמודדות המחודשת - אנשים יודעים שיש נקודות החלטה על המשך דרכם שלא תלויה רק בהם אלא גם בגורמים אחרים, ולכן משנים את ההתנהגות ושומרים על המתח".



איך בודקים את ביצועיהם של מנהלי המחלקות? יש דרך אובייקטיבית לעשות זאת?



"אין כלי מיוחד לבדיקת מנהלי מחלקות, אבל הם בהחלט צריכים להציג - גם אחרי שנתיים, שש ועשר שנים - דיווחים על התוצאות הקליניות במחלקה, על הפעילות שבה באופן כללי וגם על המחקרים שמבוצעים בה. אלה הדברים שלפיהם נשפט מנהל מחלקה".



גם בהסתדרות הרפואית הגיעו כבר בתחילת שנות ה-90 למסקנה כי ראוי לקצוב את כהונת מנהלי המחלקה. עם זאת, עד כה היוזמה לא הבשילה לכדי הסכם, בעיקר בגלל ויכוח על העלות: בעוד שבהסתדרות הרפואית דרשו שתנאי שכרו של מנהל המחלקה יישארו על כנם גם לאחר שהוא מסיים את הקדנציה וחוזר להיות רופא בכיר, באוצר התנגדו לכך בטענה שהדבר יחייב תשלום של משכורות גבוהות ואף כפולות לרופאים רבים. עם זאת, נראה כי הרופאים קרובים להסכמה היסטורית עם האוצר בנושא: לדברי יו"ר ההסתדרות הרפואית, ד"ר ליאוניד אידלמן, "אנחנו קרובים לחתימת הסכם עם האוצר בנושא הרוטציה". לפי ההסכם, מנהל מחלקה יוכל להישאר בתפקיד במשך שתי קדנציות: הראשונה בת שבע שנים והשנייה בת חמש עד שבע שנים, ובתום הקדנציה הראשונה ייבחן המשך כהונתו.



בתום שתי קדנציות, יקבל המנהל הפורש מינוי של מנהל יחידה, כך שדרגתו ושכרו יישמרו. ותהיה גם אפשרות להאריך את הכהונה לקדנציה שלישית, "ובלבד שיעמוד במכרז חדש ולא ינוח על שמריו", אומר אידלמן. להערכתו, "רוב המנהלים יישארו לפחות שתי קדנציות, כי הם טובים ואין סיבה שלא יאריכו את כהונתם".



ומה אומרים על היוזמה מנהלי המחלקות? פרופ' פרל מתנגד לקציבת תפקיד מנהל המחלקה. "כשמנהל מחלקה לוקח על עצמו את התפקיד, הוא רץ למרחקים ארוכים, ולוקח זמן להבין את המחלקה, לשפר אותה וליישם את החזון שלו. לי לקח חמש שנים להתניע מערך של שינויים".



גם ד"ר דרור דיקר, המשמש כמנהל מחלקה פנימית ד' בבית החולים השרון בשבע השנים האחרונות ויו"ר האיגוד לרפואה פנימית, מתנגד ליוזמה לקצוב את הכהונה: "אם התפקיד ייקצב בזמן, לא ירצו להגיע אליו. להערכתי, מנהל מחלקה הוא כיום האדם בעל היכולת לקבל את ההחלטות הרפואיות הכי טובות במחלקה. אם קוצבים את הכהונה של מנהלי מחלקות לכמה שנים, ובהמשך לא מציעים מסלול קידום לתפקידים ניהוליים בכירים אחרים כמו ניהול מחלקות מחקר, יהיה קשה ליישם זאת במציאות. יש להציע למנהלי מחלקות מכהנים אופק מקצועי, כדי שהתפקיד ימשיך להיות מבוקש".



בניגוד לעמיתיו, ויינברגר סבור כי "שתי כהונות של חמש שנים לתפקיד מנהל מחלקה הן די והותר. אם לא יפגעו בתנאי מנהלי המחלקות העוזבים, תחלופה תשמש מניע לרופאים נוספים לשאוף לקידום".



הוא לא בהכרח הרופא הכי טוב



בעיני רבים מנהל המחלקה הוא גם הרופא הטוב ביותר בה - תדמית שמעלה משמעותית את המחיר שמטופלים מוכנים לשלם עבור פגישה עמו. אך האם התפישה הזו נכונה? "חד משמעית לא!", אומר אנגל. "מנהל מחלקה נבחר על פי כישוריו הניהוליים והרפואיים, אבל במהלך השנים הרבות שלאחר בחירתו יכול להיות שיהיו התפתחויות במקצוע שהוא לא יהיה מיומן בהן. למשל, לא בהכרח הייתי בוחר במנהל מערך גיניקולוגיה לבצע ניתוח קיסרי: נכון שהוא בוודאי ביצע מאות ניתוחים, אבל ייתכן שמאז שביצע אותם ברמה יום-יומית עבר הרבה זמן. בנוסף, אם מנהל המחלקה מגיע מתת התמחות מסוימת, אין זה מעיד על האיכות הרפואית שלו בשום תת התמחות אחרת באותו מקצוע".



גם הלפרן מסכים כי "מנהל המחלקה צריך להיות רופא טוב מאוד, אך כיום יש תחומים שתתי ההתמקצעות בהם כל כך מרובים עד שבלתי אפשרי לדעת הכל. למשל, במחלקה כירורגית יכול להיות שהוא יהיה מצוין בתחום מסוים, אבל בתחום אחר יהיה כירורג מיומן יותר".



עצמון סבורה ש"מנהל מחלקה הוא לא בהכרח הרופא הטוב ביותר, בטח שלא באופן גורף. אחת הסיבות לכך היא שלפעמים יש שיקולים זרים לבחירתו, כמו הכישורים הפוליטיים שלו, הוותק, מספר המאמרים שכתב, ולא בהכרח הביצועים הקליניים שבכלל לא נמדדים".



ויינברגר מציג שוב עמדה שונה. "מנהלי מחלקות, לפחות ברפואת העיניים, הם ב-15 השנים האחרונות לרוב המובילים ביותר בידע הרפואי, ורובם המכריע הם גם מהמובילים באקדמיה בתחום רפואת העיניים. הם ממונים סביב גיל 50-55 כי בדרך כלל התמחות רגילה מסתיימת רק בגיל 35-37 ואז הם ממשיכים ללימודים בחו"ל (fellowship) ומקבלים קידום אקדמי בגילי 40 ומעלה, ובהמשך גם נדרש לפתח כישורים פוליטיים כדי להיכנס לתפקיד מנהל מחלקה".



לדברי דיקר, "מנהל מחלקה הוא האדם בעל היכולת לקבל את ההחלטות הרפואיות הכי טובות במחלקה. הוא אחראי על חיי אדם, על חיי החולים במחלקה, על קידום בריאותם, ולכן עליו להיות מקצוען בקבלת החלטות רפואיות לגבי החולים. זו משימה עצומה ומלאה משימות ואחריות יום-יומית וכישורים רבים שיש להפגין".



יש כאלה שאינם מסכימים עם הקביעה של ויינברגר ודיקר, בהם, למשל, פרופ' יואל דונחין, מרדים בכיר בבית החולים הדסה עין כרם ומנהל היחידה לבטיחות החולה בבית החולים, שסירב בעבר להצעות לשמש כמנהל מחלקה. לדבריו, "אם יש בארץ 30 בתי חולים ובכל אחד כ-30 מחלקות, אז תמהיל מנהלי המחלקות מאוד מגוון, ואין בהם חוקיות. יש מנהלי מחלקות שהם רופאים מובילים ופורצי דרך, אך כמובן שאי אפשר לומר שמנהל מחלקה הוא בהכרח הרופא הטוב במחלקה. בהדסה אומץ הדגם האמריקאי של רוטציות במנהלי מחלקות, אך בבתי חולים אחרים אומץ הדגם האירופי, שלפיו מנהל המחלקה הוא האלוהים של המחלקה ואין לערער עליו. זו כמובן גישה שיכולה להיות בעייתית אם הוא נותר בתפקיד עשרות שנים ועלול לרדת מגדולתו".



דונחין מייחד את מנהלי המחלקות הכירורגיות והפנימיות, שלדבריו "צריכים להיות אנשים משכמם ומעלה, ולמשוך רופאים למחלקות. מנהלי מחלקות טובים צריכים להיות אדמיניסטרטורים עם הרבה ידע, לדעת לפזר סמכויות ולרכז פיקוד, כמו בצבא". ובאשר לסוגיית ההכשרה, לדבריו, "אם מנהלי בתי חולים צריכים כיום גם תארים אקדמיים בניהול, אולי גם מנהל מחלקה צריך לעבור התמחות מסוימת, כי לא תמיד הוותק מספיק כדי לקבל הכשרה לאחריות הכרוכה בתפקיד".



השילוב בין העובדה שמינוי מנהל מחלקה הוא מינוי גורלי לשנים רבות, לבין החשיבות הגדולה של התפקיד - הופך את מנהלי המחלקות הטובים למטרה לציד ראשים מצד בתי חולים מתחרים. כמו בעולם העסקים, גם במערכת האשפוז קיימים מעברים דרמטיים, תמורת שדרוג בשכר, ביוקרה ולעתים גם ביחס. בשנה האחרונה בלבד, למשל, נעשו מעברים רבים של מנהלי מחלקות בין בתי חולים, דוגמת המעבר של פרופ' ערן גולדין יחד עם שלושה רופאים מהדסה עין כרם לשערי צדק, וגיוסו מנגד של פרופ' רני אורן מאיכילוב להדסה.



לדברי אנגל, בית חולים שעורך ציד ראשים למנהל מחלקה מבית חולים אחר ורוצה להעביר אותו לשורותיו - צריך לשלם על כך. "לא מספיק להבטיח לו שירוויח יותר אם יעשה ססיות (עבודה נוספת אחר הצהריים), אלא שירוויח יותר. נקודה. וכאן נכנסים ההסכמים המיוחדים שיש בבתי חולים ושמותחים אותם למטרות האלה".



"כל מנהל בית חולים צריך להבין שאף אחד לא בכיס שלו - אנשים הם ניידים וצריך לשמור עליהם", אומר הלפרן. עם זאת, לדבריו, "יש כל הזמן תנועה של רופאים ומנהלי מחלקות וזה לא אסון - זו דרכו של עולם".



מתי אובדן של מנהל מחלקה הוא מכה לבית החולים?



"תלוי מי האיש ועד כמה הוא מחזיק בידע או בכישורים ייחודיים. אחת העזיבות הזכורות לי ביותר בבילינסון היתה לפני כמה שנים, כשד"ר שמעון מימון, אחד המומחים היחידים בארץ לנוירו-רדיולוגיה פולשנית, עזב. הפסד כזה הוא קריטי ומשמעותי, ואכן במשך שנים לא חודשה הפעילות בתחום".