סל התרופות: יעילות הלוביסטים מול יעילות התרופה

דיוני ועדת סל התרופות השנה היו שקטים, אולי שקטים מדי. בלי יותר מדי הפגנות, מחאות, אייטמים קורעי לב בתקשורת על חולה שמחכה להכללת התרופה שלו בסל או גימיקים תקשורתיים אחרים.

אבל זהו שקט מטעה. חברות התרופות, שעבורן הוספת התרופה שלהן לסל היא בבחינת להיות או לחדול - פשוט השתכללו. הן הבינו כי קהל היעד שלהן אינו ציבור קוראי העיתונים או צופי הטלוויזיה, וכי העיתונאים כבר מזמן אינם מוכנים לקחת חלק במסע יחסי הציבור שלהן בדרך לסל. קהל היעד הוא קבוצה מצומצמת ביותר של 16 אנשים - חברי ועדת הסל, שמחליטים בלעדית אילו תרופות ייכנסו לסל התרופות. שיטות העבודה, אם כן, השתכללו ונהפכו סמויות וממוקדות יותר.

איך זה עובד? בתנועת מלקחיים שמתמקדת אישית בכל חבר בוועדה. זה מתחיל בהפצצת תיבות המייל של חברי הוועדה במכתבים מאנשים שונים כביכול, אף שברור כי הם נוסחו על ידי אותו מקור; ממשיך בהפעלת לוביסטים שדואגים להגיע לחברי הוועדה ולהסביר להם למה התרופה המסוימת כל כך חיונית; ומסתיים בהפעלת לחץ על רופאים כדי שיקדמו את התרופה מול חברי הוועדה.

שיא השתדלנות נרשם ביום שלישי, במהלך הדיונים הסופיים והמכריעים של הוועדה: במהלך דיון סוער על אחת התרופות, קיבלו לפתע חלק מחברי הוועדה הודעות SMS מלוביסטים לגבי תרופה שבאותו רגע נדונה בוועדה. "להערכתי, קיבלתי כ-20 הודעות SMS מלוביסטים ביום האחרון לפעילות הוועדה", חושף יואל ליפשיץ, חבר הוועדה וסמנכ"ל משרד הבריאות. "אלה היו הודעות שטוענות שאולי טעינו בחישוב הכספי, והודעות שפונות לרגש, כמו אחת שאמרה שהקופות עשו יד אחת לחסל את התכשיר, או אחרת שנכתב בה: 'תשתמש ביושרה שלך כדי לקבל את ההחלטות הנכונות'".

לדברי ליפשיץ, ניכר ששולחי ההודעות יודעים היטב מה קורה בתוך הוועדה בכל רגע נתון. "זו תופעה בזויה", הוא אומר, "אך היא לא משפיעה על החברים. לעתים היא נראית קנטרנית ובחלק מהמקרים אפילו מעוררת אנטגוניזם וגורמת נזק לחולים. לכל הלוביסטים ולכל האיגודים ניתנה אפשרות להעביר אלינו חומרים עד הרגע האחרון - זו הדרך הלגיטימית לפעול, ולא בסחיטה רגשית".

מספר התרופות והטכנולוגיות שנכנסו השנה לסל במעמד של "ללא תוספת עלות" הוא חסר תקדים: תשע תרופות וטכנולוגיות נכנסו לסל מבלי שהקופות יקבלו עבורן אפילו שקל אחד נוסף.

תרופה נכנסת לסל ללא תוספת עלות כאשר היא זולה יותר או שמחירה זהה לתרופה חלופית שכבר קיימת בסל ומתוקצבת. נשמע הגיוני. אלא שעד היום הקופות הצליחו להדוף את רוב הניסיונות להכניס כך תרופות לסל, ודאגו לקבל תשלום נוסף עבור כמעט כל תרופה.

אז מה השתנה השנה? במלה אחת - שקיפות. בשנתיים האחרונות מוסרות קופות החולים למשרד הבריאות נתוני אמת על מחירי הרכש שבהם הן קונות את התרופות. משרד הבריאות מסוגל לעשות תחשיבים מדויקים יותר ולהוכיח באותות ובמופתים שבמקרים מסוימים הוספת חלופה נוספת לא תעלה לקופה אף שקל נוסף.

מה עושים כאשר תרופה מסוימת לסרטן נפוץ וקטלני לא מוכיחה יעילות רפואית משמעותית והיא יקרה מאוד (עשרות אלפי שקל לחולה), אך מנגד מהווה "סטנדרט טיפולי" - כלומר, הרופאים רושמים אותה לכל החולים מכיוון שהיא אחת התרופות היחידות שקיימות לסוג הסרטן הזה?

עם הדילמה הזו בדיוק התמודדו חברי הוועדה. הם הכריעו לבסוף להכניס את התרופה, בעלות של 20 מיליון שקל בשנה, כדי להפסיק את התופעה של חולים שנאלצים למכור את רכושם או לפתוח במסע גיוס תרומות נגד השעון כדי לרכוש את התרופה. במלים אחרות, הוועדה קיבלה החלטה שהיא יותר חברתית-כלכלית-אנושית מאשר רפואית נטו. החולים אולי לא יאריכו חיים משמעותית בעקבות התרופה, אך יימנע מהם הצורך לחזר על הפתחים בימיהם האחרונים.

אחת התרופות המסקרנות שעלו לדיון השנה היתה הגילניה. זו תרופה חדשה ומבטיחה לטרשת נפוצה, שיתרונה המרכזי ופורץ הדרך הוא צורת המתן שלה - בכדורים ולא בזריקה - מה שמבטיח איכות חיים ושיעור היענות גבוה בהרבה מצד החולים, שרבים מהם אנשים צעירים.

גילניה היא המתחרה החדשה והמרה של קופקסון של טבע, אך גם יקרה בהרבה ממנה ומתרופות אחרות לטרשת. לא רק החולים ציפו להכללתה של גילניה בסל, אלא גם חברת התרופות נוברטיס, שהבינה כי כניסה לסל תאפשר לה לבסס את מקומה בשוק לפני השקתו הצפויה של הקופקסון האוראלי בעוד כשנתיים.

החברה נלחמה על הכנסת התרופה לסל עד הרגע האחרון: היא הסכימה להוריד את המחיר באופן דרסטי ככל שדיוני הוועדה התקדמו והתברר כי אין ביטחון כי התרופה תיכנס לסל. בסופו של דבר, למרות הפחתת המחיר הניכרת, התרופה נשארה בחוץ. חברי הוועדה חשבו שהתרופה חדשה מדי, שלא ברור לגמרי מה יהיה היקף השימוש האמיתי בה, ושהמתנה של שנה נוספת תגרום לירידה דרמטית במחיר ותביא להיכרות טובה יותר עם התרופה.

ועדת סל התרופות עשתה השנה היסטוריה כשבפעם הראשונה חתמה על הסכם של חלוקת סיכון (Risk sharing) עם חברת תרופות. המנגנון החדשני המקובל במדינות שונות בעולם מיועד לפתור את הקושי להעריך מראש מה יהיה היקף החולים שיקבלו תרופה יקרה - במקרה הזה התרופה KUVAN למחלה הנדירה PKU שעלותה לחולה בודד היא 153 אלף שקל.

לכן, לפי ההסכם מתחייבת חברת התרופות שאם השימוש בתרופה יהיה גבוה מהצפוי, ומספר החולים יעלה על מספר שנקבע מראש (49 חולים) - החברה תישא בעלות הטיפול בכל חולה נוסף. כך הסיכון מתחלק בין המדינה לבין חברת התרופות.

זה לא היה פשוט: בשנה שעברה נעשה ניסיון דומה שהתפוצץ ברגע האחרון - החברה שהציגה מספר נמוך בהרבה וכנראה לא ריאלי של חולים סירבה לחתום על החוזה והתרופה נותרה מחוץ לסל. השנה, לאחר שהוסכם על מספר חולים גבוה יותר, ההסכם נחתם ואולי פותח פתח להוספת טכנולוגיות יקרות נוספות בשיטה כזו לסל בעתיד.

לא אחד ולא שניים מחברי הוועדה עצמה סבורים כי אולי היה לוועדה השנה יותר מדי כסף, אף שמדובר בתקציב הנמוך ביותר בחמש השנים האחרונות. לטענתם, תרופות וטכנולוגיות רבות שכבר הוגשו ונדחו בעבר הוגשו לוועדה השנה ונכנסו לסל.

עוד הם טוענים כי את רוב הכסף שעמד לרשות הוועדה (300 מיליון שקל) ניתן היה להשקיע בנושאים בריאותיים חשובים אחרים שבאחריות משרד הבריאות. אולי זו אחת סיבות לכך שהוועדה הסכימה להשתמש בכסף להכנסת חיסונים ופינוי מוסק לסל - נושאים שבעבר לא מומנו מכספי הסל, אלא ממקורות תקצוב אחרים.

מנגד, העובדה שהיה יחסית מספיק כסף "פנוי" איפשרה לוועדה לקבל החלטות יוצאות דופן שנותנות מענה לבעיות שמערכת הבריאות סוחבת כבר שנים. למשל, מימון מכשירי שמיעה מתקדמים לקשישים, טיפול בבעיה הכואבת של קשיי ריפוי שמביאים לקטיעות רגליים שאינן תמיד הכרחיות, ומתן מזור לקבוצות חולים קטנות שסובלים ממחלות נדירות ואיומות שהתרופות להן יקרות עד אימה.

"היתה בוועדה תחושה של רווחה ושפע, אך זוהי תחושה מזויפת - יש עדיין אוכלוסיות רבות של חולים שסובלים מחוסר רב", אמרה יועצת הוועדה ונציבת קבילות הציבור, אתי סממה, עם סיום הדיונים.