קופות החולים יחויבו לספק פתרון יצירתי אם יסרבו לתת תרופה חריגה

>> פסק דין תקדימי שניתן בשבוע שעבר בבית הדין הארצי לעבודה מגדיר מחדש את החובות של ועדות הערר של קופות החולים. לוועדות הערר פונים החולים כאשר תרופה שלה הם זקוקים אינה נכללת בסל התרופות. בין השאר, קובע פסק הדין כי הוועדות יחויבו לספק לפונה את פרוטוקול הדיונים וכן החלטה מנומקת, ולהביא בחשבון גם עלויות שייחסכו ממתן התרופה. בנוסף מרחיב פסק הדין את המושג "חריגים" וקובע כי כל מצב שבו התרופה המבוקשת אינה בסל נחשבת "חריג", ולא רק מקרה רפואי חריג. עוד מאפשר פסק הדין לקופות החולים לחשוב על פתרונות יצירתיים להקלה על המבוטח שהתרופה שלו אינה בסל, כמו מימון זמני ורכישתה על ידי הקופה במחיר מוזל.



בפסק הדין דחה בית הדין הארצי לעבודה את ערעור מכבי שירותי בריאות בעניינו של יורם דהאן, חולה במחלת .g.b.m (גידול מוחי ממאיר), שביקש להאריך את חייו באמצעות טיפול בתרופה אבסטין, שהיתה רשומה בסל רק לסרטן המעי הגס, אך נדחה על ידי ועדת החריגים של הקופה. דהאן, שיוצג בהתנדבות על ידי עורכי הדין גילעד רוגל, ימית בוקובזה ונטלי וידל מעמותת קרן דולב לצדק רפואי, נפטר בעת ההליך המשפטי. לבקשת מכבי הסכים בית הדין לתת פסק דין כדי לצמצם מחלוקות דומות בעתיד.

דהאן, בן 45 במותו, חלה בסרטן המוח ב-2008 ולאחר שמצבו החמיר טופל באבסטין, תרופה שלא היתה אז בסל, על חשבונו. ב-2009 פנה לוועדת החריגים של הקופה בדרישה לקבל מימון לתרופה, לאחר שהוכיח כי שיפרה את מצבו.



ועדת החריגים דחתה את בקשתו, בין השאר בטענה שמדובר בהתקדמות צפויה של המחלה, שהתרופה אינה רשומה בעולם לטיפול במצבו וכי הקופה "אינה רשאית להפלות לטובה את החולים שיכולים להרשות לעצמם לממן טיפולים בתרופות יקרות, ויכולים להוכיח בפועל כי הטיפול יעיל עבורם".



דהאן עירער לבית הדין האזורי לעבודה שהפך את ההחלטה וקבע כי היתה לא סבירה ולא מידתית. מכבי מצדה הגישה ערעור וטענה כי ועדת החריגים נועדה להעניק פתרון לחולים פרטניים שמצבם הרפואי ייחודי, וכי הגוף שרשאי להחליט על מתן טיפול מסוים שאינו נכלל בסל לקבוצת חולים שלמה הוא פורום הטכנולוגיות של הקופה.



פסק הדין שניתן על ידי הרכב של חמישה שופטים עושה סדר בנושא ועדות החריגים וקביעותיו חלות על כל הקופות. בין השאר, נקבע בו כי "הזכות לשירותי בריאות היא 'זכות חברתית חוקית, בעלת מאפיינים חוקתיים'", וכי "שירותי הבריאות הקבועים בסל הם בגדר 'רצפה', וקופות החולים רשאיות להעניק למבוטחיהן שירותים ותרופות בנוסף לכך".



ממכבי נמסר בתגובה: "פסק הדין קובע שקופות החולים צריכות להעניק עדיפות לחולים שמימנו בכוחות עצמם טיפול בתרופה יקרה שמחוץ לסל, על פני חולים שידם אינה משגת לרכוש את המנות הראשונות של אותה תרופה. קביעה זו בעייתית מאוד והיא נותנת יתרון לחולים עשירים על פני חולים עניים".