טעויות של קברניט מסוק משטרתי ופקח טיסה, היו הגורם העיקרי לאירוע בטיחות טיסה בעל פוטנציאל התנגשות בין המסוק המשטרתי למטוס נוסעים של חברת אל על אשר התרחש באזור נתב"ג, ב-26 לדצמבר 2010, כך עולה מדו"ח החוקר הראשי במשרד התחבורה, יצחק (רזצ'יק) רז, את האירוע הנחשף כאן לראשונה.
ממסקנות הדו"ח עולה, כי טייסי אל על מצידם לא היו ערים מספיק למתרחש. ממצאי החקירה מלמדים, כי בבוקר ה-26 לדצמבר 2010 אושר למסוק משטרתי שסיים משימה - צפונית-מערבית לנתב"ג - לטוס למנחת איילון, דרך האזור האווירי המשמש להקפה של מטוסים על מנת להנמיך גובה מ-9,000 רגל ל-4,000 רגל.
באותה עת, מטוס נוסעים של חברת אל על ביצע הקפת ראייה למסלול 30 והנמיך מגובה 4,000 רגל לגובה 2,000 רגל. המסוק המשטרתי הנמיך בטעות לגובה 3,2000 רגל. כאשר שני כלי הטיס נמצאו כמעט באותו גובה, פקח הטיסה הפנה את מטוס אל על צפונה, לשם הפרדה וביצוע הקפה נוספת ואילו המסוק המשיך בטיסתו ליעד. הוראת פקח הטיסה, מנעה המשך הקטנת מרחק ההפרדה בין שני כלי הטייס.
"האירוע החל בטעות פקח, שהירשה למסוק להנמיך לגובה 4,000 רגל במקום 5,000 רגל כפי שתכנן והתכוון במקור; המשיך בקיבעון של הפקח באשר לגובה שתכנן - עד כי לא נתן דעתו 'להודעת האישור' ("רידבק") שקיבל מטייס המסוק בדבר הנמכתו לגובה 4,000 רגל; והסתיים בחריגת טייס המסוק המשטרתי ממרשה הגובה שנתן לו הפקח ב-800 רגל, מבלי שפקח הטיסה הבחין בכך. שילוב הטעויות של השניים יצר פוטנציאל להיווצרות קונפליקט תעבורתי, ללא מעגלי אבטחה מספקים כפי שהתכוון להם הפקח", פותחים מסקנות דו"ח החקירה.
"תכנונו של הפקח לבצע הפרדה אנכית (+1,000 רגל) ממטוס אל על שהיה בהקפת ראיה בגובה 4,000 רגל היה נכון ותואם את הנהלים. הנמכת המסוק בפועל 1,800 רגל, יחסית לגובה שהתקבע אצל הפקח, שנמשכה למעלה מדקה, אמורה הייתה להסב את תשומת ליבו של פקח הגישה, העובד באמצעות תמונת מכ"מ, מוקדם יותר לנעשה. העומס התעבורתי שפקח הגישה היה נתון בו בזמן האירוע, היה סביר - אינו נחשב לעומס גבוה", המשיך החוקר הראשי במסקנותיו.
עוד חושף הדו"ח, כי צוות המסוק המשטרתי לא השתמש ביכולת הטכנולוגית (tcad) להתריע על חריגה בגובה, ובכך נמנעה ממנו האפשרות להבחין בחריגה מיד בתחילתה. מסיבה שאינה ברורה, לא נתקבלה התראת tcas (מכשיר שנועד להתריע מפני התנגשות בין כלי טייס ז.ב.) במטוס אל על, המצביעה על קירבתו של המסוק". לגבי תפקודו של צוות טייסי אל על, מצביע החוקר הראשי במסקנותיו על ליקוי וכותב: "צוות מטוס אל על שהיה בהאזנה על ערוץ הגישה כל משך זמן הנמכת המסוק, לא היה ערני מספיק לתמונה האווירית ולא יזם בירור המצב אלא רק כשהופנה להפרדה".
החוקר הראשי ממליץ בדו"ח לנתח את האירוע בקרב הפקחים וליישם את התובנות בתרגולי הפקחים במאמני טיסה והן בקרב היחידה האווירית של המשטרה, תוך מתן דגש לעבודת הצוות ולמימוש השימוש במודים השונים של המערכת הטכנולוגית ה-tcad; לבדוק האפשרות לשנות את מיקום הצג של מכשיר ה-tcad על גבי לוח המכשירים של המסוקים המשטרתיים לכיוון מרכז הלוח, על מנת להקל בתפעולו בעת הטסה עם טייס בודד או עם שני טייסים.
כמו כן, בהתחשב בגרסת קבניט המסוק המשטרתי, הומלץ לבדוק את כיול מד הגובה של המסוק נשוא התקרית ולעדכן בהתאם את החוקר הראשי ועוד לבדוק את הנסיבות והסיבות להעדר הופעת המסוק על צג המכשיר המזהיר מפני התנגשות מטוסים ה-tcas בתא הטייסים במטוס חברת אל על.
מרשות שדות התעופה (רש"ת) נמסר בתגובה: "הדו"ח המתייחס לאירוע מדצמבר 2010 קובע באופן ברור, כי האחריות לאירוע מוטלת על צוות המסוק. יש להדגיש, כי בכל שלבי האירוע לא ירדו כלי הטייס המעורבים מתקן ההפרדה החוקי, כפי שנקבע על ידי רשות התעופה האזרחית (רת"א). עם זאת, נלמדו מסקנות החוקר והופקו הלקחים הנדרשים; החוקר הראשי ואנשי רש"ת מבהירים, כי תקני ההפרדה כפי שהוגדרו על ידי רש"ת מחמירים ב-40% מהתקן שנקבע על ידי הרגולטור".
חוסר ערנות של טיס מסוק משטרתי ופקח טיסה סיכנה מטוס נוסעים של אל על בנתב"ג
זוהר בלומנקרנץ
17.2.2011 / 16:18