חברות ביטוח הגונות? הצחקתם

>> איך אתם בוחרים את חברת הביטוח שלכם? סביר להניח שאתם מושפעים בעיקר מהעצה שנותן לכם סוכן הביטוח, וכן מההבדלים בגובה הפרמיה שדורשת מכם כל חברה. תרשו לנו לצער אתכם בקביעה כי שני הקריטריונים לבחירה הם שגויים.

סוכן הביטוח, בהיותו מקבל עמלות מחברת הביטוח, הוא בהכרח מוטה. גובה הפרמיה הוא שיקול חשוב, אבל הוא פחות ערך בחשיבותו לשיקול של טיב השירות שאתם צפויים לקבל מחברת הביטוח במקרה של תביעה. זה נחמד לשלם פרמיה זולה כל השנים, אבל אם בבואכם לתבוע את חברת הביטוח תגלו שהיא מתחמקת מלשלם לכם את דמי הביטוח, הרי שהמחיר הנמוך ששילמתם ייהפך ליקר מאוד - בפועל, שילמתם כל השנים לחינם.



הנה, צאו ולימדו את המקרה של תמר פרנקו, שגידול שפיר התגלה במוחה. התמזל מזלה של פרנקו, והיא היתה הבעלים של פוליסת ביטוח בריאות של חברת איילון. בפוליסה היה סעיף מפורש שהבטיח תשלום פיצוי של 300 אלף שקל במקרה של "גידולים שפירים במוח". ממש כך.



פרנקו ביקשה לממש את הפוליסה שלה ולקבל לידה את 300 אלף השקלים המגיעים לה. איילון סירבה לשלם, והפנתה את פרנקו לרשימת הסייגים - רשימה ארוכה של סוגי גידולים שפירים במוח שאינם מכוסים על ידי הביטוח. אף אדם סביר אינו מסוגל להבין את הרשימה הרפואית המסובכת, ולכן פנתה פרנקו לעזרתו של נוירוכירורג מומחה. המומחה קבע כי רשימת הסייגים כוללת 97% מסוגי הגידולים השפירים במוח. בפועל, הסייגים רוקנו מתוכן את סעיף הביטוח.



בשלב הזה הפרשה התגלגלה והגיעה לפתחו של בית המשפט השלום בחיפה, לשופטת אריקה פריאל. במשפט התברר כי איילון אינה חולקת על חוות הדעת של המומחה, ועל כך שבפועל היא מכרה ביטוח ריק מתוכן. טענת ההגנה של איילון היתה "מה אתם רוצים ממני, כך קבע המפקח על הביטוח".



זה נכון. כך אכן קבע המפקח. ב-2003 גילה המפקח על הביטוח כי בתחום ביטוחי הבריאות שורר כאוס נורא - כל חברת ביטוח הגדירה מחלות בדרך אחרת, כך שלמבוטח הסביר לא היתה כל יכולת להבין מה מציעות לו פוליסות הבריאות השונות, ולהשוות ביניהן. המפקח החליט לשים סוף לכאוס, וקבע את ההגדרות בעצמו. המפקח עשה עבודה מקצועית, שבה פירט אחת לאחת את ההגדרות המחייבות של כל מחלה.



בין היתר, המפקח פירט את ההגדרה של גידולים שפירים במוח. במקרה הזה, המפקח טעה. ההגדרה שקבע לגידולים שפירים במוח היתה לא מדויקת, ורוקנה מתוכן את הסעיף הביטוחי. לפיכך, איילון פעלה בדיוק לפי הנחיות המפקח כאשר מכרה ביטוח ריק מתוכן - ועכשיו היא מסתתרת מאחורי סינר המפקח כדי להצדיק את מעשיה.



האם איילון צודקת? בית המשפט פסק שלא, ובצדק. גם אם איילון פעלה ללא רבב במישור הפרוצדורלי - ההגינות היתה ממנה והלאה. בסוף, איילון גבתה כל השנים פרמיה ממבוטחיה, בשעה שלא היתה לה כל כוונה לממש את התחייבותה הביטוחית. איילון השלתה את מבוטחיה כי הם מבוטחים מפני גידולים שפירים במוח, בשעה שהם לא היו מבוטחים. היא הוליכה את מבוטחיה שולל.



אז נכון, למפקח על הביטוח יש במקרה זה תרומה משמעותית למצב. יש לו אשם תורם גדול נוסף - ההתמהמהות של המפקח על הביטוח בפרסום חוזר יישוב תביעות. זהו החוזר שאמור להעניק למבוטחים את הכלי שחסר להם כל כך כיום בבואם לבחור את חברת הביטוח שלהם - מידע לגבי מידת ההגינות של חברת הביטוח בתשלום תביעות ביטוח נגדה.



החוזר מפרט את הכללים שלפיהם אמורות חברות הביטוח לנהל את התביעות המוגשות נגדם - חובה להסביר למבוטח את זכויותיו, חובה לא לטרטר אותו בדרישות חוזרות ונשנות למסמכים, חובה להזהיר אותו לגבי תקופת ההתיישנות החלה על התביעה שלו, חובת הנמקה וחובת הצעת פשרה הוגנת.



בנוסף, החוזר מחייב את חברות הביטוח לפרסם אחת לשנה את ססטסיסטיקת התביעות שלהן - שיעור התביעות שהן שילמו, השיעור שהן דחו, שיעור התביעות שהסתיימו בפשרה, ושיעור הפסיקות של בתי המשפט לטובתן או לרעתן. זהו הכלי העיקרי שיינתן מעתה בידי המבוטחים - שיקוף ססטיסטי איזו חברת ביטוח מתחמקת יותר מתשלום תביעות, כפי שמתבטא במספר התביעות שהיא דחתה (או סגרה בפשרה), וכן מספר הפסיקות של בתי המשפט נגדה. סוף-סוף יהיה בידי המבוטחים דרך לבחון את מידת ההגינות של חברת הביטוח שלהן.



המפקח על הביטוח מבטיח כי החוזר הכפול יפורסם סופית בתוך חודשיים, לכל היותר. צריך לקוות כי המפקח יעמוד הפעם בדברו - מאחר שהמבוטחים בישראל, כפי שניתן ללמוד גם מהמקרה של איילון, זקוקים מאוד לסיוע בהתמודדות עם חוסר הגינות של חברות הביטוח.



תגובת חברת איילון: "על פסק הדין הוגש ערעור שהתקבל בהסכמה עם התובעת, ובהתאם נמחקה התביעה. במסגרת מדיניות איילון כ'אנשים לשירות אנשים', שילמנו לתובעת פיצוי הולם, לשביעות רצונה. איילון שיווקה פוליסה שתנאי הכיסוי בה הוכתבו על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר. המקרה הוא פרטני ואינו מעיד על היעדר תוכן בפוליסה".