סערה בקרב ארגוני חולים: באחרונה פירסם יואל ליפשיץ, סמנכ"ל במשרד הבריאות, הנחיה לקופות החולים שמצמצמת מאוד את רשימת התרופות שיוכלו הקופות להכליל בביטוחים המשלימים שלהן, ולמעשה מוציאה תרופות רבות מהביטוחים המשלימים.
הנוהל קובע, למשל, כי החל באפריל תרופות שהחומר הפעיל בהן כבר קיים בסל הבסיסי בחוזק מסוים לא יוכלו להיכלל בביטוח המשלים בחוזק אחר. כך, לדוגמה, אם נכללת בסל תרופה הניתנת כטיפול יומי, קופות החולים לא יוכלו להציע תרופה מתקדמת יותר לטיפול חודשי בביטוח המשלים.
סעיף אחר בנוהל קובע כי לא ייכללו בביטוח המשלים תרופות שהן שילוב של שני חומרים פעילים הכלולים כל אחד בנפרד בסל הבסיסי. כך, אם קיימת תרופה מתקדמת הכוללת שני מרכיבים שנמצאים בנפרד בסל, אך היא עצמה אינה בסל - הקופות לא יוכלו לכלול אותה בביטוח המשלים.
כמו כן קובע הנוהל כי הקופה לא תוכל לכלול בביטוח המשלים תרופה שקיימת בסל בתנאים מיטיבים - כמו קבלת תרופה עם פחות מגבלות (הקדמת קו טיפול), פטור ממגבלות מסוימות ועוד. למשל, אם בסל נקבע כי תרופה תינתן רק לאחר שתרופה אחרת נכשלה, לא יוכלו הקופות להציע את התרופה בביטוח המשלים במחיר מופחת כך שהחולה יוכל "לדלג" על המגבלה שנקבעה בסל. זאת, מחשש של משרד הבריאות מהסטת מבוטחים מהסל הבסיסי לביטוח המשלים.
עוד קובע הנוהל כי לפני הכללת חיסונים בביטוח המשלים יש לקבל אישור מיוחד, וכי תרופות שעדיין לא נרשמו למצב רפואי מסוים (התוויה) בישראל לא יוכלו להיות חלק מהביטוח המשלים.
במשרד הבריאות מסבירים כי הנוהל החדש נועד למנוע זליגה של תרופות מהסל הבסיסי הניתן לכלל האוכלוסייה בהשתתפות עצמית נמוכה של עד 15% ממחיר התרופה, לביטוחים המשלימים שבהם ההשתתפויות העצמיות גבוהות בהרבה.
"הכללים נועדו למנוע מניפולציות של חברות התרופות וקופות החולים ולדאוג שגם תרופות מתקדמות ייכנסו לסל", מסביר ליפשיץ. "החשש הוא שהקופות יכניסו לסל הבסיסי רק את התרופות הפשוטות, ואת המשודרגות ימכרו בהרבה כסף בביטוח המשלים. כך, התקציב שהמדינה נותנת לתרופות שבסל יילך לאבדון, והמבוטח ישלם השתתפות עצמית גבוהה בביטוח המשלים".
ליפשיץ מוסיף כי "אם למשל חומר פעיל נמצא כבר בסל הבסיסי לטיפול יומי, והמדינה משקיעה בכך 70 מיליון שקל בשנה, ברגע שהוא יהיה קיים בביטוח המשלים אף אחד לא ייקח את היומי, ולקופות לא יהיה תמריץ להתחרות ביניהן ולהכניס את המוצר החודשי המתקדם לסל הבסיסי שלהן. המדינה תפסיד, החולים שאין להם ביטוח משלים יפסידו, והקופות ירוויחו".
הטיעונים האלה לא משכנעים את ארגוני החולים: במכתב חריף ששיגר עו"ד חיים קרויטורו, היועץ המשפטי של האגודה לזכויות החולה, למנכ"ל משרד הבריאות הוא מתריע כי "ההנחיות עלולות לפגוע בחולים שאין באפשרותם לרכוש פוליסות ביטוח פרטיות (בניגוד לביטוחים המשלימים; רל"ג) ולהסיט את המבוטחים מתוכניות הביטוח המשלים הזולות יחסית לביטוחים פרטיים יקרים".
לדברי שמוליק בן יעקב מהאגודה, "זו מכה קשה לאלפי חולים. לבריאים תמיד תהיה אפשרות לרכוש ביטוח פרטי, אך לחולים יש רק את הביטוח המשלים. אם היו מתייעצים אתנו היה ניתן להגיע לפתרון שלא יפגע בחולים".
במקביל שיגרו ארגוני חולים רבים מכתבים בהולים לסגן שר הבריאות ומנכ"ל המשרד בקריאה לבטל את הנוהל. גם ח"כ ד"ר רחל אדטו (קדימה) מתנגדת נחרצות להוראה: "נכון שקופות החולים עושות הרבה רווחים מהביטוחים המשלימים, אך אם מעמידים את הדברים אחד מול השני הנזק עולה על התועלת מבחינת המבוטחים. לפני כמה שנים הוציאו תרופות מצילות חיים מהביטוחים המשלימים ונגרם נזק אדיר למאות אלפי אנשים. אני חוששת שכאן נמצא את עצמנו באותה סיטואציה".
משרד הבריאות הוציא תרופות שאינן בסל מהביטוחים המשלימים
רוני לינדר-גנץ
24.3.2011 / 7:38