ביה"ד לעבודה מתח ביקורת על מדיניות מתן התרופות בכללית

בית הדין האזורי לעבודה בחיפה מתח ביקורת על החלטתה של קופת חולים כללית שלא לספק תרופות שמחוץ לסל הבריאות גם במקרים חריגים. בית הדין אף רמז כי קופת החולים מעדיפה את השיקול הכלכלי על פני השיקול הרפואי, כשהיא מכריעה אם לספק למבוטחיה תרופות וטיפולים שאינם בסל.



הדברים נאמרו בהחלטה הנוגעת לתביעה שהגישה נגד הקופה מבוטחת בכללית הסובלת מגידול ממאיר במוח. החולה דרשה כי הקופה תספק לה את תרופת הגליבק הכלולה בסל הבריאות רק לטיפול בלוקמיה (סרטן הדם). תרופה שנמצאת בסל הבריאות, מוענקת במימון מלא או חלקי של המדינה, באמצעות קופות החולים. בית הדין פסק לפני ימים אחדים לטובתה של החולה והורה לקופת החולים לספק את התרופה. "על קופת חולים כרשות ציבורית חלות אמות המידה של המשפט הציבורי והמינהלי. על קופת החולים לנהוג בסבירות, בהגינות, בשיוויון ומתוך הקפדה על כבוד האדם", נכתב בפסק הדין.



השופטת איטה קציר קיבלה את טענות עורך דינה של התובעת, דורי ספיבק, לפיהן מדובר בטיפול רפואי הדרוש להצלת חייה של החולה הסובלת ממחלה נדירה. בנוסף טען ספיבק כי תרופת הגליבק הינה הטיפול הרפואי היחיד המוצע לחולה להצלת חייה, וכי היה ראוי לעשות איזון בין השיקול הרפואי לשיקול הכלכלי.



בפסק הדין נכתב, "האיזון שהיה על הכללית לעשות הוא בין השיקול הכלכלי, עלות התרופה, שהיא כ-12.5 אלף שקל לחודש, לבין הזכות לחיים של התובעת, זכות המעוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו". השופטת קציר דחתה את טענת הכללית לפיה אל לו לבית הדין להתערב בשיקולי מדיניות קופת החולים, ובפסק הדין נכתב, כי על הכללית "חובה להפעיל שיקול דעת בטרם קבלת ההחלטה בנוגע למימון תרופות אשר אינן כלולות בסל. החלטה גורפת לפיה נמנעת הכללית מלשקול בקשות חריגות, אינה עולה בקנה אחד עם הצורך בהפעלת שיקול דעת כאמור".



כפי שפורסם ב"הארץ", התברר בעת הדיון בתביעה, כי הכללית החליטה שלא להקים במסגרתה ועדת חריגים, כנהוג בקופות החולים האחרות, וכי אין בכוונתה לממן למבוטחים טיפולים ותרופות שאינם בסל הבריאות. בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מפעילות קופות החולים לצד ועדות החריגים, ועדות בירורים, שתפקידן להכריע במחלוקות שבין המבוטח לקופה. תקנון הכללית קובע, כי החלטתה של ועדת הבירורים העליונה בקופה מהווה פסק דין סופי ומכריע, וכי לא ניתן לערער עליה, לרבות בפני ערכאות משפטיות.
בית הדין האזורי לעבודה בחיפה מותח ביקורת חריפה בהקשר זה על הכללית ומאשים אותה בהטעיית התובעת. "על נציגי הכללית, אשר מלכתחילה היפנו את התובעת לוועדת הבירורים המחוזית, היה ליידע את התובעת על כל האפשרויות העומדות בפניה, לרבות העובדה כי אם תבחר לפתור את הסכסוך בדרך של בוררות, תיחסם בפניה הזכות לפנות לערכאות, זכות יסוד בסיסית בתחום משפט העבודה והביטחון הסוציאלי", נאמר בפסק הדין.



עוד נכתב בפסק הדין, כי "אי-יידוע התובעת כי החלטת ועדת הבירורים העליונה מהווה מעשה בית דין ומונעת גישה לערכאות, וכן כי היתה קיימת בפני התובעת אפשרות בחירה בין פנייה לערכאות לבין פתרון הסכסוך בדרך של בוררות - מהווים הטעיה".