בעקבות גירעון של עשרות מיליוני שקלים שנוצר בתוכנית הביטוח המשלים של מכבי שירותי בריאות, צפויה הקופה להעלות את הפרמיה החודשית של הביטוח המשלים, להקשיח את התנאים בכמה קטגוריות מרכזיות ולהעלות השתתפות עצמית באחרות, החל בחודש אפריל הקרוב - כך נודע ל-TheMarker.
בין השינויים הצפוייים: העלאת הפרמיה של מכבי מגן זהב בכ-5 שקלים בממוצע, ולבני 60 ומעלה ב-13-14 שקל. בנוסף, ההשתתפות העצמית בטיפולי הפריה חוץ גופית (IVF) יקפצו מ-240 שקל למחזור טיפולים ל-680 שקל, העלאת ההשתתפות העצמית בניתוחים בכ-10%, הקשחת מדיניות האישורים לניתוחים (כיום לא קיימת בקרה בהפנייה לניתוחים בקופה, בניגוד לקופות אחרות), בקרה נוספת על החזרים על ייעוצים (חוות דעת שנייה), והפחתה משמעותית בהחזרים על מכשירי שמיעה.
הקשחת הדרישות מגיעה על רקע גירעון של כ-50 מיליון שקל שאליו נקלעה תוכנית הביטוח המשלים ב-2011, וצפי לגירעון גבוה יותר ב-2012. אחת הסיבות לגירעון הוא שיעור המימוש הגבוה בתוכנית: לפי דו"ח שפירסם באחרונה משרד הבריאות, עולה כי תוכנית הביטוח המשלים של קופת חולים מכבי, שבה מבוטחים 84% ממבוטחי הקופה (1.7 מיליון איש), החזירה ב-2010 שיעור של 92% מהכנסותיה מדמי חבר למבוטחים עבור כיסוי עלויות רפואיות - שיעור המימוש הגבוה ביותר מבין הביטוחים המשלימים בקופות.
בעקבות כך נקלעה לגירעון של 21 מיליון שקל, שכאמור אף עלה ב-2011 וב-2012, והקופה נדרשה על ידי משרד הבריאות לכסות את הגירעון באמצעות שורה של צעדים הכוללים העלאת הפרמיות וקיצוץ בזכויות.
בברקע הדברים נמצא דו"ח מבקר המדינה שאמור להתפרסם בשבועות הקרובים, וצפוי להתמקד בכך שהכסף הגדול שמתרכז בביטוחים המשלימים מזין בעיקר את מערכת הרפואה הפרטית - בעיקר בתחום הניתוחים הפרטיים, שהיקפו כ-850 מיליון שקל בשנה.
הגורם הגדול ביותר בתחום הרפואה הפרטית הוא רשת אסותא שבבעלות מכבי, ואחת הטענות נגד הקופה היא שבאמצעות הפנייה מאסיבית לניתוחים פרטיים באסותא, מממן הביטוח המשלים של הקופה את פעילות הרשת. עד 2008 לא גבתה מכבי השתתפות עצמית על ניתוחים, אך בהתערבות הממשלה באמצעות חוק ההסדרים החלה הקופה לגבות, כדי לרסן את הביקוש.
לדברי גורמים, יש טעם לפגם בכך שבמקום להתמקד בהעלאת הפרמיה למימון הגירעון לכל מבוטחי הקופה, בחרו הקופה ומשרד הבריאות להעלות השתתפויות עצמיות במספר מצומצם של פעולות. "הרגולטור מפעיל כוחו לטובת קידום האינטרסים שלו - בתי החולים הממשלתיים. ככל שיעלה את ההשתתפות העצמית, אנשים ילכו פחות לבתי החולים הפרטיים ויבואו לממשלתיים", אומר הגורם.
במשרד הבריאות דוחים את הטענות. "האם כל האוכלוסייה צריכה לממן טיפולים שרלוונטיים רק לגילי 30-45?" תוהה סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, יואל ליפשיץ. לדבריו, "אישרנו להעלות את ההשתתפות העצמית רק באירועים נקודתיים - ולא לחולים כרונים. לא ייתכן שבכל פעם שקופה תיכנס לגירעון נאשר לה להעלות פרמיות".
ממכבי נמסר בתגובה: "חברי הביטוח המשלים מנצלים את זכויותיהם באופן מיטבי. זאת בזכות שקיפות רבה ומהשתתפויות עצמיות נמוכות יחסית. העלייה בדמי החבר ובהשתתפות העצמית היא מינימלית, ומטרתה לממן את הזכויות שהחברים צורכים באופן ישיר. גם לאחר העלייה "מגן זהב" הוא הזול ביותר בקרב מרבית קבוצות הגיל. מכבי תפרסם את התעריפים החדשים בעוד כמה ימים, וחודש לאחר מכן ייכנסו השינויים לתוקף".