מה לעשות עם שני ביטוחי הבריאות - הפרטי והמשלים?

ביום שישי האחרון פורסמה ב-TheMarker כתבה על תופעת כפל ביטוחי הבריאות הרלוונטית לשליש מציבור המבוטחים בישראל: מבוטחים אלה משלמים מדי חודש הן עבור הביטוח המשלים והן עבור ביטוח מסחרי פרטי (פרטי או קבוצתי). בפרק הניתוחים משלמים המבוטחים למעשה פעמיים עבור שירות כמעט זהה.

בכתבה נחשף כי מבוטח שיש לו ביטוח כפול ונדרש לעבור ניתוח, ינותב בדרך כלל למימוש זכויותיו בקופת החולים, ואילו מחברת הביטוח יקבל פיצוי בגין הסכומים שחסך לה - בדרך כלל 50% מעלות הניתוח או שכר המנתח. כך, אף שהוא משלם פרמיה מלאה לשני הגופים, יקבל מחברת הביטוח רק החזר חלקי עבור השקעתו - אף שהתשלום החודשי לחברה הוא דווקא הגבוה יותר, ומגיע לעתים למאות שקלים בחודש.

הכתבה עוררה תגובות רבות, ושאלות רבות: מה עושים עם כפל הביטוח? האם לוותר על הביטוח הפרטי, או אולי על המשלים? כיצד להתנהל במצב שבו זקוקים לניתוח כדי לקבל תמורה מקסימלית משני הגופים?

בכתבה זו ננסה לענות על מרבית השאלות ולפזר את הערפל שרבים ממחזיקי הביטוחים הכפולים חשים. עם זאת, אין שורה תחתונה שנכונה לכולם. על כל מבוטח לעשות את שיקוליו האישיים - אך רצוי שיעשה זאת כשבידיו את המידע המקסימלי. המידע שניתן כאן עוסק בביטוח הפרטי והמשלים הממוצע והנפוץ, ולא בפוליסות פרטניות שנמכרות בחברות הביטוח השונות.

לשאלה זו יתנו גורמים שונים מגוון תשובות, החל מ"לא צריך שום ביטוח נוסף למה שהמדינה נותנת" וכלה ב"בלי ביטוח החיים שלכם בסכנה". התשובה מורכבת: הסל הציבורי בישראל הוא לכל הדעות מצוין ורחב מאוד. הוא כולל כיום את מרב התרופות מצילות החיים, ניתוחים בחו"ל והשתלות. עם זאת - הוא לא מכסה הכל, למשל: תרופות מצילות חיים שאינן בסל (כיום אין כמעט כאלה, אך בעבר היו ובעתיד בהחלט ייתכן שיהיו), תרופות יקרות שנמצאות בסל אך נועדו רק למצבים רפואיים אחרים או פרוצדורות רפואיות שונות ומתקדמות שטרם נכנסו לסל הציבורי. בנוסף, ניתוחים פרטיים הכוללים בחירת מנתח ומבוצעים בבית חולים פרטי אפשר לבצע רק באמצעות מימון פרטי או ביטוח פרטי או משלים.

כן. מדובר במוצרים דומים אבל לא לגמרי זהים. בביטוחים הפרטיים, למשל, יש כיסוי לתרופות מצילות חיים מחוץ לסל הבריאות, שעל פי חוק אינן יכולות להיות חלק מהביטוחים המשלימים. פרק ההשתלות והניתוחים בחו"ל לעתים רחב יותר, ופרוצדורות חדשות נכנסות לפוליסות מהר יותר.

עם זאת, בפרק המרכזי והמשמעותי של הניתוחים בישראל - יש כפל ביטוח כמעט מלא. ההבדל הגדול הוא שלקופה אסור לתת פיצוי כספי (כסף מזומן) על מימוש הניתוח, אלא רק לכסות את העלויות שלו (שיפוי), ואילו הביטוחים הפרטיים יכולים לפצות כספית את מי שלא עשה דרכם את הניתוח, ולממן את ההשתתפות העצמית שהביטוח המשלים דורש - שמגיעה לעתים לסכומים גבוהים שהמבוטח מתקשה לעמוד בהם. לכן, כאשר יש כפל ביטוח תוכלו להשתמש בביטוח המשלים של קופת החולים ולקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח. הבעיה היא שהפיצוי הזה יהיה בדרך כלל חלקי: כ-50% משכר המנתח או מעלות הניתוח.

הביטוח הפרטי יכול להגיע למאות שקלים בחודש, לעומת עשרות שקלים בלבד בביטוח המשלים, עם שיעור ניצול ממוצע של 36% בביטוחי הפרט (36 אגורות מכל שקל שהושקע יוחזרו), לעומת שיעור ניצול של 92%-85% בתוכניות הביטוח המשלים הגדולות כללית מושלם ומכבי מגן זהב. האם יש טעם להחזיק בשניהם?

"השאלה היא מה המבוטח מחפש", מסביר בכיר בתחום הביטוח. "ביטוח בריאות שונה מסוגי ביטוח אחרים כמו דירה, שבו רק הכסף מדבר. בביטוח בריאות חשובים גם דברים אחרים כמו איכות הרופאים שעומדת לרשותך וכמה מהר תקבל את הניתוח".

לכן, לדברי המומחה, "מי שרוצה שיהיו כמה שיותר רופאים בהסדר (רשימת רופאים שעובדים עם חברת הביטוח וניתוח שמבוצע על ידם מכוסה במלואו; ר.ל.ג), ולקבל תור מהר יותר לניתוח, יסכים לשלם סכום גבוה בשביל השקט הנפשי. מי שמעניין אותו רק גובה הפיצוי שיקבל - אולי עדיף לו לחסוך בצד את הכסף כל חודש וככה לא להפסיד אפילו אגורה".

האם בעל ביטוח פרטי מקבל מהר יותר תור לניתוח לעומת בעל ביטוח משלים בלבד? אין כמובן התחייבות חוזית לכך, אבל לדברי מומחים שעמם שוחחנו התשובה היא חיובית. ההסבר לכך פשוט: מי שקובע את תזמון הניתוח הוא בדרך כלל הרופא, שיש לו תמריץ לתת עדיפות בתור לבעל ביטוח פרטי, משום ששכר המנתח שלו גבוה יותר בביטוח הפרטי. כך גם במקרה שיש לו "עסקה" עם חברת הביטוח להפנות אנשים לממש את זכותם בביטוח המשלים ואת ההשלמה בלבד לקבל מהביטוח הפרטי.

מי זכאי לקבל מהביטוח הפרטי החזר כספי במקרה של ניתוח שבוצע במסגרת אחרת? מלבד המקרה השכיח, שבו המבוטח עובר את הניתוח במימון הביטוח המשלים ומקבל מחברת הביטוח פיצוי בגובה של כ-50% משכר המנתח שבהסדר ו/או עלות הניתוח או החזר עבור ימי אשפוז (תלוי בפוליסה), ישנו מקרה נוסף של החזר כספי שמעטים מודעים אליו: גם אם מבוטח עבר ניתוח בבית חולים ציבורי, במימון המדינה, הוא זכאי לקבל ברוב המקרים את הפיצוי מחברת הביטוח שלו.

במקרים רבים, דווקא הניתוחים הגדולים והמורכבים הם אלה שמבוצעים בבתי חולים ציבוריים, ובמקרים כאלה ההחזרים יכולים להגיע לסכומים גבוהים מאוד. לדוגמה, מבוטח בחברת ביטוח פרטית שעבר ניתוח מעקפים באיכילוב או בילינסון, יוכל לקבל מהחברה מחצית מהעלות שנחסכה לה לו היה מפעיל אותה.

באתרי האינטרנט של חברות הביטוח ישנם מחשבונים שמפרטים את העלויות הללו. בכלל בריאות, למשל, העלות של שכר מנתח וחדר הניתוח בניתוח מעקפים היא כ-85 אלף שקלים, כלומר, המבוטח יקבל פיצוי של 42.5 אלף שקלים. בהראל העלות היא כ-62 אלף שקלים - 31 אלף שקלים החזר, בפניקס העלות היא 76 אלף - 38 אלף שקלים פיצוי, ובמגדל העלות היא 80 אלף שקלים - 40 אלף שקלים פיצוי.

עבור ניתוח של כריתת ושחזור שד תקבל מבוטחת בכלל בריאות ובפניקס כ-15 אלף שקלים, מאחר שעלות המנתח והניתוח לחברה היא כ-30 אלף שקלים, בהראל כ-13 אלף שקלים (העלות היא כ-25 אלף שקלים). גם בעבור ניתוח פשוט ונפוץ של הוצאת שקדים זכאי הילד המבוטח להחזר של אלפי שקלים אם יעבור את הניתוח בבית חולים ציבורי או דרך הביטוח המשלים. חשוב לדעת כי אפשר לפנות בתביעה לחברת הביטוח גם לאחר ביצוע הניתוח בבית החולים הציבורי.

האם יכול להתרחש מצב שבו יש לי שני ביטוחים - משלים ופרטי - ועדיין אצטרך לשלם עבור הניתוח? למרבה הפלא, בהחלט קיימת אפשרות כזו. מדובר בעיקר במקרים שבהם המבוטח בוחר לעבור ניתוח אצל רופא שלא נמצא בהסכם עם הביטוח המשלים של קופת החולים שלו או עם חברת הביטוח שלו. בדרך כלל מדובר ברופאים בכירים מאוד שמעוניינים לגבות סכומים גבוהים מאלה שמוכתבים להם בהסדרים עם חברות הביטוח, או רופאים שמעדיפים דרך עצמאית לחלוטין.

במקרה כזה, שבו הרופא אינו בהסדר, המבוטח יקבל החזר צנוע למדי מקופת החולים, ומחברת הביטוח יקבל רק את הסכום שהיתה משלמת למנתח לו היה בהסדר - סכום נמוך משמעותית מכפי שגובה המנתח ה"עצמאי". לכן, במקרים כאלה עלול למצוא את עצמו מבוטח שמחזיק בשני ביטוחים כשהוא נדרש להשלים מכיסו סכומים שיכולים להגיע לעשרות אלפי שקלים.

אז מה עלי לעשות במקרה כזה? אם הבחירה במנתח הספציפי היא קריטית עבורך, תיאלץ להשלים את הסכום החסר מכיסך. עם זאת, כמו במקרים רבים אחרים, נראה כי גם כאן יש אפשרות להתמקח עם חברת הביטוח על גובה ההחזר. לדברי ורד זילברברג, מנכ"ל ManageMed, חברה שמייצגת מטופלים בענייני כיסוי ביטוחי, "נושא שכר המנתח הוא פעמים רבות שרירותי, שהרי חברת הביטוח לא הראתה מעולם לאף מטופל את ההסכמים שלה בפועל. פעמים רבות אפשר לסייע למבוטח בנקודה זו - לבחון יחד אתו את סוג הניתוח, לפנות לחברה ולנהל עמה דיון לגבי הכיסוי".

המפקח על הביטוח באוצר חייב את חברות הביטוח לפני חמש שנים להציע למבוטחים כיסוי של "משלים למשלים" - רובד ביטוחי מצומצם וזול יותר שרק משלים את מה שהביטוח של הקופה לא נותן. האם כדאי לרכוש את הפוליסות הללו?

סוג הפוליסה הזה, שנשמע כמו פתרון מצוין לבעיית כפל הביטוח, לא ממש הצליח להמריא וכיום הוא נמכר בכמויות קטנות מאוד. בנוסף, אנשי ביטוח ובריאות שעמם שוחחנו מסבירים כי חשוב שמי שרוכש את הביטוח יבין שלא מדובר בביטוח מלא, אלא בביטוח שאפשר להשתמש בו רק אם הקופה לא מאשרת את הניתוח הפרטי (למשל, כאשר הרופא המנתח לא נמצא בהסדר אתה). אם הקופה משלמת את חלקה אי אפשר להשתמש בביטוח, או שמקבלים ממנו תמורה נמוכה מאוד.

"זה אמנם זול יותר מביטוח מלא, אבל פעמים רבות אי אפשר לממש את זה בכלל", מסביר מומחה ביטוח. "למעשה, מדובר בביטוח נגד סירוב של קופת חולים". לדברי מומחית ביטוחי הבריאות עדי בשן מחברת בריאוטיפ, חשוב שמי שרוכש פוליסת "משלים למשלים" ישים לב שבפוליסה כתוב שההחזר הוא לפי העלות הכוללת למבוטח, כלומר, לפי ההוצאה בפועל האמיתית שהוציא המבוטח, ולא לפי תקרות החזר של חברת הביטוח - כך שבמקרה הצורך יכוסו רוב העלויות שלו".

אני לא רוצה להיות מבוטח פעמיים על אותו דבר בלי לקבל את מלוא התמורה בשני הביטוחים. אם כבר לרכוש ביטוח פרטי - איזה סוג מומלץ? "הפוליסות המשתלמות ביותר הן על בסיס פיצוי שבהן לכל פרוצדורה בפרק הניתוחים יש עלות כספית נקובה וידועה שהפרמיה (התשלום החודשי) מתומחרת לפיה", אומרת בשן. "עדיף לאדם שרוכש שתי פוליסות שאחת מהן תהיה מסוג שיפוי (מימון מקופת החולים) והשנייה מסוג פיצוי (כסף מזומן מחברת הביטוח), וכך יבטיח שביום הנזק תמיד יקבל תשלום מרבי על הוצאותיו". לדברי בשן, מוצר כזה קיים בחברות ביטוח שונות וישנן חברות המאפשרות בחירה בין שיפוי לפיצוי.