פניו של הגו'קר מקולורדו נהפכו לפני כחודש לפנים המפורסמות והשנואות בעולם: ג'יימס הולמס בן ה-24, סטודנט מבריק לרפואה באוניברסיטת קולורדו, ירה למוות ב-12 איש ופצע 58 נוספים בהקרנת הבכורה של הסרט "באטמן - עלייתו של האביר האפל".
אלא שכאן לא מסתיימת הטרגדיה של הקורבנות. זמן קצר לאחר הטבח התברר כי רבים מהפצועים במתקפה אינם יכולים לממן את הטיפול בהם ואת עלויות האשפוז, מאחר שאין ברשותם ביטוח רפואי או שהפוליסות שלהם מוגבלות. מימון הטיפולים, שעשויים להגיע למאות אלפי דולרים לפצוע ואף יותר, הוא על חשבונם.
למרבה המזל, סיפורים כאלה עדיין אינם חזון נפרץ בישראל, שבה מערכת הבריאות היא בחלקה הגדול ציבורית וכל האזרחים מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המבטיח להם טיפול מלא בכל מקרה, בלי קשר למצבם הכלכלי. למעשה, עם כל הביקורת הקשה שמוטחת במערכת הבריאות הציבורית - מצד הציבור ומצד ראשי המערכת - יש כמעט קונסנזוס שזוהי אחת המערכות היעילות והמצוינות במגזר הציבורי.
את המצוינות הזאת ניתן לכמת במדדים פשוטים. לא זו בלבד שכל הישראלים מבוטחים בביטוח בריאות, אלא שבהסתמך על מדדים אובייקטיביים, ישראל היא בין המובילות מעולם באיכות מערכת הבריאות: תוחלת החיים של גברים בישראל, למשל, היא השנייה בעולם אחרי שווייץ, 79.7 שנה, לעומת ממוצע עולמי של 76.9 שנה. גם תוחלת החיים של נשים גבוהה מהממוצע, 83.5 שנה (מקום שישי בעולם) לעומת ממוצע עולמי של 82.2 שנה.
ארה"ב, אגב, שבה ההשקעה בבריאות כפולה מההשקעה הממוצעת באירופה אך מערכת הבריאות בה פרטית, נמצאת מתחת לממוצע בשני הפרמטרים. גם במדד החשוב של תמותת תינוקות ישראל נמצאת במקום מצוין ביחס לעולם - 3.8 מקרי מוות לכל 1,000 לידות, הרבה מתחת לממוצע העולמי של 4.4 מקרי מוות. זאת, אף שבישראל אוכלוסיות שלמות, בהן הבדווים והחרדים, לא מבצעות מעקב הריון או הפסקות הריון במקרה של מומים, ושיעור המוות של תינוקות בהן גבוה. בארה"ב, למשל, יש 6.5 מקרי מוות של תינוקות לכל 1,000 לידות - הרבה מעל הממוצע העולמי.
מערכת הבריאות הציבורית בישראל, על שלל בעיותיה, משאירה הרחק מאחור את המערכת הפרטית, אף שניצניה של זו כבר נראים לעין. מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, מציין אינדיקטור חשוב נוסף לדומיננטיות של המערכת הציבורית: "הרוב המכריע של הרופאים הטובים עובדים במערכת הציבורית ורואים בה את עיסוקם העיקרי ואת מקור יוקרתם המקצועית. זה שונה מאוד מחלקים אחרים של השירות הציבורי, שאנשים רואים בהם תחנה בדרך למגזר העסקי והפרטי".
גמזו מוסיף כי הדחיפה למצוינות מגיעה מלמטה, מהרופאים עצמם: "האטרף של הרופא הישראלי הממוצע הוא להביא למדינה את כל מה שהוא רואה בכנסים בחו"ל ושנמצא בחוד החנית של הרפואה. השאיפה שלו לא מסתכמת בביצוע הניתוח הרגיל שוב ושוב, אלא בהבאת עוד טכנולוגיה, עוד שיטת טיפול, ובפרסום מאמרים. השריטה הזאת של הרופאים הישראלים גורמת לכך שהם כל הזמן דוחפים קדימה לעבר התקדמות טכנולוגית, חרף הקשיים הנובעים מהיעדר תשתיות וכוח אדם.
"בנוסף לכך, מאחר שלרופאים יש מעמד מיוחד - בשל המחסור ברופאים והתחרות על הרופאים הטובים - ההנהלות מבקשות ללכת לקראתם ומנסות ליישר קו עם העולם בכל הנוגע לטכנולוגיה. מנהל בית החולים יודע שאם זה לא יקרה, הרופא המצוין לא יישאר אצלו".
יתרונה של המערכת הציבורית נובע גם מחולשתה של המערכת הפרטית. "בשונה ממקומות אחרים בעולם, בתי החולים הפרטיים בישראל הם לא מרכזי מחקר, לא מרכזי הוראה, לא מרכזי פיתוח", אומר גמזו. "העולם ברח' לפרטי הרבה יותר מאתנו ב-30 השנה האחרונות. אפילו מערכות ציבוריות לכאורה כמו זו הבריטית, החליטו באחרונה שהפעילות הפרטית בבתי החולים לא תהיה בהיקף של יותר מ-49%, ואילו אצלנו יש ויכוח קשה על 5%-6% שאושרו לצורך תיירות רפואית - אלה הפרופורציות".
החובה לעשות ביטוח חובה
בחזרה לארה"ב. באחרונה פירסם "ניו יורק טיימס" תחקיר מטלטל שמעיד על כישלונה של מערכת הבריאות האמריקאית. העיתון חשף כי רשת בתי החולים הפרטית הגדולה בארה"ב, HCA, הורתה לרופאים לבצע בחולים טיפולי לב מיותרים, בחלקם מסוכנים, כדי להגדיל את הכנסותיה. על פי התחקיר, קרדיולוגים ברשת נהגו לתת טיפולים מיותרים ואף לזייף אבחונים כדי להצדיק את הטיפולים המיותרים.
עם כל הביקורת על מערכת הבריאות הישראלית, ניתן לקבוע במידה של ביטחון כי תופעה כזאת לא יכולה להתרחש בה, ולו בשל העובדה שהיא אינה מתגמלת רופאים לפי פעילות. פרופ' גבי בן נון, כלכלן בריאות מהחוג לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת באר שבע ולשעבר סמנכ"ל במשרד הבריאות, אומר כי בניגוד למערכות אחרות, מערכת בריאות ציבורית תמיד תהיה יעילה יותר ממערכת בריאות פרטית. "הסיבה לכך היא שמערכות בריאות סובלות מכשלי שוק מובנים יחודיים לתחום הבריאות", אומר בן נון.
הכשל הראשון הוא שבכלכלת בריאות ההיצע יוצר ביקוש, ולא להפך. לצרכן אין מידע ויכולת להחליט באופן רציונלי על פרוצדורה רפואית זו או אחרת, ומרבית ההחלטות נתונות בידי הרופא או ספק השירותים. "ברגע שספק השירותים הוא פרטי, המטרה שלו היא להשיא רווחים", אומר בן נון. "גם אם השיקול הוא טובת המטופל, הוא תמיד ייטה לעשיית יתר רפואית כדי להרוויח יותר. זה כאילו שמוכר הירקות היה מכתיב למשק הבית את כמות הירקות שהוא קונה. כלומר, מערכת בריאות פרטית לוקה מראש בעשייה מעל ומעבר לנדרש משיקולים רפואיים. זה גם יקר וגם לא בריא".
כשל השוק השני שעליו מצביע בן נון הוא הביטוח. "ברגע שמערכת הבריאות פרטית ומבוססת על ביטוח וולונטרי, תמיד תהיה שכבה באוכלוסייה שלא תעריך נכון את הסיכונים הרפואיים והכספיים ולא תבטח את עצמה. אדם חושב לעצמו: אני צעיר, אני בריא, לא יקרה לי כלום. ואז רק אנשים בסיכון גבוה מצטרפים למעגל הביטוח, והתוצאה היא פרמיות גבוהות. לכן, ביטוח חובה לכולם הוא הדרך היחידה להבטיח סבסוד הדדי, שבו גם הצעירים וגם הבריאים תורמים למימון המערכת, והמחירים סבירים".
ואולם אפילו חסידי מערכת הבריאות הישראלית לא יכולים להכחיש שגם בה יש בעיות רבות שמאיימות להרוס ולקעקע את הישגיה רבי השנים. לפני שבועיים קיבלנו דוגמה מוחשית לכך כאשר ועדת הבדיקה שחקרה את מותו של יו"ר טבע לשעבר, אלי הורביץ, חשפה כי הוא לא טופל בשעות שקדמו למותו בשל עומס בלתי סביר במחלקה הפנימית בשיבא: לא ניגש אליו רופא, בדיקות הדם הבעייתיות שלו לא הובאו לידיעת הצוות הרפואי ומצבו הידרדר במהירות. בדו"ח המסכם קבעה הוועדה כי "הטיפול הרפואי שניתן למנוח היה על פי סטנדרטים מקובלים" - מה שגרם לרבים להרים גבה ולשאול: אם אלה הסטנדרטים המקובלים, האם פירוש הדבר שמערכת הבריאות הציבורית קורסת?
דרושה תוספת של מיליארדי שקלים
הבעיה המדוברת ביותר, לצד ההפרטה הזוחלת, היא השחיקה התקציבית. הנה כמה נתונים שממחישים זאת היטב: ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל כשיעור מהתוצר המקומי הגולמי (תמ"ג) מסתכמת ב-7.9%, לעומת ממוצע של 9.6% במדינות OECD. כדי להשלים את הפער, אומרים מומחי בריאות, דרושה תוספת של מיליארדי שקלים למערכת - לא בדיוק יעד מעשי לאור המאבק על כל שקל שמתנהל בשנים האחרונות בין משרדי האוצר והבריאות, קופות החולים ובתי החולים הציבוריים.
גם שיעור ההוצאה הציבורית (במימון ציבורי) מכלל ההוצאה על בריאות נמוך לעומת החברות ב-OECD - ב-2009 הוא היה 58.5%, לעומת ממוצע של 71.7%. ההוצאה הפרטית, לעומת זאת, נוסקת עם השנים וכבר הגיעה לכ-40% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות - נתון גבוה בהרבה מהממוצע במדינות המפותחות, שמאיים על האופי הציבורי של מערכת הבריאות הישראלית.
המרכיבים העיקריים של ההוצאה הפרטית האדירה הם הביטוחים המשלימים והפרטיים, שבתורם מזינים את המערכות הפרטיות. קרוב ל-80% מהישראלים מחזיקים בביטוח פרטי או משלים. הפערים האדירים בין ההשקעה הנהוגה במדינות המערב להשקעה הציבורית בבריאות בישראל משקפים היטב את מה שכמעט כל ישראלי נתקל בו: תורים ארוכים, צפיפות ומחסור בכוח אדם.
כך למשל, שיעור המיטות לאשפוז כללי בישראל נמוך משמעותית מזה שבמדינות אחרות בארגון - כ-1.9 מיטות ל-1,000 נפש, לעומת ממוצע של 3.4 מיטות במדינות OECD. התוצאה היא תפוסה שעוברת פעמים רבות את הקיבולת המרבית, אשפוז במסדרונות והפעלת שיטת המיטה החמה - בתי החולים ממהרים לשחרר מאושפזים כדי לפנות מיטה לחולה הבא, וכך השהייה הממוצעת של החולה הישראלי בבית החולים נמוכה יחסית - ארבעה ימים, לעומת 6.3 בממוצע במדינות OECD.
"ברור שהשחיקה התקציבית מביאה לירידה בסטנדרטים המצופים", מודה גמזו. "השחיקה בכוח אדם ובתשתיות גורמת לכך שסטנדרטים רפואיים נמוכים מתקבלים בהבנה, במקום שניצמד לסטנדרט הזהב הרפואי".
האם זה מאיים על המצוינות במערכת הבריאות הציבורית?
"יש עננה מעל המצוינות, והיא נובעת מכך שהדור החדש של הרופאים לא שולל את האפשרות לעבוד במערכות פרטיות בלבד, ולא שולל את האפשרות להקטין את מגוון תחומי העיסוק והעניין שלו. תמיד היינו בטוחים שרופא ירצה לשלב פעילות קלינית עם הוראה ומחקר. כיום יותר ויותר רופאים צעירים אומרים אני אצור לי קבוצת רופאים, ולאחר ההכשרה הבסיסית במערכת הציבורית ו-5-7 שנים כרופאים בכירים נעבור יחד למערכת הפרטית'. זה נובע גם מהתעצמות הרפואה הפרטית וגם ממגבלת המשאבים, ובשנתיים האחרונות נוסף גם התסכול של חלק גדול מהרופאים מתוצאות מאבק הרופאים".
פרופ' קובי גלזר, מהפקולטה לניהול באוניברסיטת תל אביב, סבור שימיה הגדולים של המערכת כבר מאחוריה: "בעבר זו אכן היתה מערכת מצוינת, עם שילוב נדיר של כוח אדם מצוין, חוק ביטוח בריאות ממלכתי מעולה ואוכלוסייה צעירה יחסית שצורכת פחות שירותי בריאות", הוא אומר. "בנוסף לכך, המערכת חוזקה משמעותית על ידי העלייה של רופאים מרוסיה ואנשים מצוינים גדלו ונשארו בתוך המערכת".
כיום, לדבריו, המצב שונה: "גם אם רבים מהרופאים נשארים רשמית במערכת הציבורית ועוד לא ניכרת נטישה המונית אל המערכת הפרטית, הם פחות ופחות נוכחים בה. חלק גדול מזמנם מוקדש לעשייה פרטית, והשייכות שלהם למערכת הציבורית מצטמצמת".
בן נון מציע להביט על הנעשה בארה"ב ולהסיק מסקנות: "את הפרדוקס הישראלי שבא לידי ביטוי בעשור האחרון ניתן להמחיש באמצעות השוואה לרפורמת הבריאות שעוברת מערכת הבריאות בארה"ב. בעוד שהאמריקאים הולכים לקראת רפורמה מהפכנית בבריאות, שכוללת אימוץ העיקרון של ביטוח לכל הנהוג בישראל, ישראל מחקה דווקא את מודל האמריקאי של הפרטה ותחרות, שאפילו האמריקאים כבר למדו עד כמה אינו יעיל".