למה אתם מכורים לביטוחי בריאות?

שבוע חלף מאז פורסמו המלצות ועדת גרמן - ששמו להן למטרה, בין השאר, להילחם בכפל הביטוחים הקיים אצל הצרכנים לרוב ללא ידיעתם. גובה ההוצאה של משקי בית בישראל עבור ביטוחי הבריאות מגיע פעמים רבות למאות שקלים בחודש - ולאלפי שקלים בשנה: הן על רובדי הביטוח השונים בקופות החולים, והן על ביטוחים פרטיים שנרכשים עבור ההורים וילדיהם כדי להשלים את התמונה. וזאת מבלי לקחת בחשבון הפרשת מס בריאות ממשכורת ממוצעת של שני בני זוג, שמגיעה כשלעצמה לכ-900 שקל בחודש.

בסך הכול, מעידים נתוני משרד הבריאות, נוגסות ההוצאות עבור ביטוחי בריאות 33% מסך ההוצאה על בריאות למשק בית - הכוללת בין השאר שירותים שונים, רפואת שיניים, תרופות ועוד.

"מרבית הצרכנים אינם מודעים לזכויות שלהם בנוגע לשירותי הבריאות, אפילו הבסיסיים ביותר", אומרת אורנה קרני, מנהלת ביטוח חיים ובריאות AIG ישראל. "אנשים לא יודעים למה הם זכאים תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אילו שירותים מגיעים להם, מהם בדיוק שירותי בריאות נוספים (ביטוחים משלימים), מה מציעות קופות החולים ומה מציעות חברות הביטוח - וכן הלאה. לצערי, את רוב האנשים זה גם לא מעניין כל עוד זה לא נוגע אליהם או לסביבתם הקרובה. חלקם מנסים להבין ומתבלבלים ומיעוט קטן באוכלוסייה ממש מבין בתחום".

בפועל, על פי סקר שערכה חברת סאפיו מחקר ופיתוח עבור "גלובס" בקרב מדגם של 500 מרואיינים, מחזיק כיום קרוב לשליש מהציבור הן בביטוח משלים והן בביטוח בריאות פרטי. כ-10% מהמבוטחים בשני הביטוחים קיבלו את הביטוח הפרטי כחלק מהתנאים במקום עבודתם. הנימוקים הנוספים שהושמעו להחזקת שני סוגי הביטוחים היו "לכל צרה", "הם נותנים יותר כיסוי", "לא סומך על הרפואה הציבורית" וכן הלאה.

"רכישת ביטוח משלים נתפסת אצל אנשים כחלק מהרפואה הציבורית", אומר ליפשיץ. "אנשים לא יודעים לומר מה ההבדל ביניהם, אפילו השימוש במושגים לא בהכרח נכון. אנשים חוששים להיות אזרח סוג ב' ללא ביטוח משלים של קופת החולים".

דווקא רכישת ביטוח פרטי, אומר ליפשיץ, היא אקט המעיד הנעשה לרוב מתוך רמה גבוהה יותר של הבנה. "חלק מבינים שיש בעיה ברפואה הציבורית, גם אם לא יודעים לשים עליה את האצבע, ועושים במודע ביטוח פרטי - 30%-40% הוא הנתון המקובל. זה לא תמיד נובע מפחד, יש כאן משהו אקטיבי שאדם עושה, מעורבת כאן יותר מודעות".

האם ביטוח פרטי מייתר קיומו של ביטוח משלים? "לא בהכרח", אומר אהוד ליפשיץ, יועץ בריאות ושותף במשרד "פרש קונספט, "זה דורש בחינה מדוקדקת. אם בקופה מסוימת הביטוח המשלים מתמקד בטיפולי שיניים, ובמקום העבודה אתה מכוסה עבור זה, אולי הרובד זה מיותר. מנגד, לרוב לא הייתי ממליץ לבטל את הרובד בסיסי, שכולל הרבה דברים יומיומיים יותר ונחוצים כמו בדיקות הריון, מדרסים ועוד".

ומה בכיוון ההפוך? "אם למישהו יש ביטוח משלים - זה לא מייתר את הביטוח הפרטי, שמתייחס לקטסטרופות", סבור ליפשיץ. עם זאת, אי אפשר להתעלם מכך שהשוק כיום מכיל הרבה כפילויות בשוק הביטוח - כאלו שעולות ביוקר לצרכן, ומתגלות כמיותרות ברגע האמת. עם הכפילויות האלה ניסתה להתמודד ועדת גרמן, וימים יגידו אם אכן תשפר את המצב.

בעוד חברות הביטוח דוחפות את כולנו לרכוש עוד ביטוחים, בהסתמך על חוסר הידע ובאמצעות לא מעט הפחדה, מאמינים מומחים כי ביטוחים נוספים אינם בהכרח נחוצים. הסל הממלכתי הוא סל טוב שמספק שירותים רבים - הרבה יותר ממה שהציבור יודע, כשהוא פונה לתוספות בתשלום - וכך מככבת ישראל במקום השלישי בשיעור מחזיקי ביטוחים משלימים ומסחריים בין מדינות ה-OECD.

מנגד, מגלים ממצאי הסקר, ל-12% כלל אין ביטוח משלים או פרטי, 36% מחזיקים בביטוח משלים בלבד ו-9% - רק בביטוח פרטי. שיעור הצרכנים שאין להם ביטוח משלים או פרטי גבוה יחסית בקרב בעלי הכנסה והשכלה נמוכה (18% ביחס ל-12% בכלל האוכלוסייה) ואילו ככל שרמת ההשכלה וההכנסה עולות, כך ניתן לראות גידול בשיעור בעלי כפל ביטוחים, גם ביטוח משלים וגם ביטוח פרטי (37% ביחס ל-31% בכלל האוכלוסייה).

הסיבה המרכזית לבעלות על שני סוגי הביטוח, על פי הנשאלים, היא התפיסה כי כל סוג ביטוח מציע כיסויים שונים, והשילוב ביניהם מאפשר קבלת כיסוי רפואי רחב יותר. סיבה משמעותית נוספת שנותנים המבוטחים היא 'לכל צרה / ליתר ביטחון' - תשובה זו מאפיינת לדברי הרשנזון מצב של חוסר ידע או חוסר ביטחון - מצד אחד, לאנשים חשובה הבריאות, ומצד שני הם תופסים את מערכת הבריאות הציבורית כירודה.

הסיבות שמציינים אלה שמחזיקים רק בביטוח משלים (36%) דומות לסיבות שציינו בעלי שני הביטוחים, למעט התייחסות משמעותית יותר לנושא הנחה ומימון לטיפולים ולשירותים (כגון טיפולי שיניים ובדיקות הריון).

מדוע מעדיפים הנשאלים להחזיק רק ברובד בסיסי, ללא ביטוח משלים או פרטי? 42% השיבו בפשטות - "אין לי כסף"; 29% טענו כי "אין להם צורך" בביטוח נוסף ו-12% "אינם מאמינים בזה".

"ההנמקה הכלכלית בהחלט מוצדקת", אומרת קרני, "משפחה של ארבע נפשות שיש לה ביטוח משלים של קופות החולים - מה שאנחנו מכירים כמכבי זהב, מאוחדת שיא, כללית מושלם וכו', עלולה להגיע להוצאה של מאות שקלים בחודש. מדובר בסכום לא מבוטל אשר לא כל המשפחות בישראל יכולות לעמוד בו".

חשוב לדעת בהקשר הזה כי בשנים האחרונות, בהוראת המפקח על הביטוח, מציעות כל חברות הביטוח הפרטיות גם ביטוחים פרטיים שהם משלימים את הביטוח של הקופות ("משלים שב"ן) - כדי למנוע כפל ביטוח; המבוטח מממש קודם כל את מה שניתן לו בקופת החולים, ולאחר מכן משלים את השאר מול חברת הביטוח. לרוב מדובר גם בפוליסות זולות משמעותית. "המבוטחים יכולים לחסוך אלפי שקלים למשפחה בביטוח כזה", מעריכה קרני.

"בנוגע להנמקה על חוסר אמון במערכת הציבורית", מוסיפה קרני, "אני אעז לומר עמדה לא כל כך פופולרית: במערכת הבריאות הציבורית בישראל יש מקום לשיפורים, אבל היא נותנת מענה טוב למגוון רחב מאוד של מצבים רפואיים בפריסה גיאוגרפית רחבה. אני מאמינה שהמקום של ביטוח הבריאות הפרטי הוא במתן מענה בעיקר לניתוחים פרטיים, במקרה שאין מענה בקופת החולים, כיסוי למקרה קטסטרופה כגון תרופות שאינן בסל הבריאות, השתלות איברים וטכנולוגיות מתקדמות".

מעניין לראות כי בקרב נשים יש שיעור גבוה יחסית של בעלות ביטוח משלים בלבד (42% ביחס ל-30% בקרב גברים), בעוד שבקרב הגברים שיעור גבוה של בעלי ביטוח משלים וביטוח פרטי (34% ביחס ל-28%). ייתכן שהדבר נובע מתנאי העסקה או תחומי תעסוקה שונים של גברים ונשים.

"הצרכנים אינם שבויים", מזכירה קרני. "הם בעלי מודעות נמוכה. הצרכן יכול לבחור את קופת החולים בה הוא חבר, חברי הקופה יכולים לבחור לעבור בין הקופות בשישה מועדים בכל שנה, כאשר כל אחת מתקופות המעבר נמשכת חודשיים - ולמרות זאת ב-15 השנים האחרונות פחות מ- 2% בחרו לעבור בין הקופות.

"חברות הביטוח מציעות מגוון שירותים ותוכניות ביטוח, חלקם מוצעים כיום גם על ידי קופות החולים במסגרת הרובד השלישי. הכול בידיים של הצרכן".

רק 12% מנשאלי הסקר שבוצע עבור "גלובס" ערב פרסום המלצות ועדת גרמן בקיאים בפרטי הרפורמה המדוברת - ויותר ממחצית המשיבים כלל לא שמעו עליה. כשליש שמעו אך אינם יודעים עליה פרטים כלשהם.

לדברי גלי הרשנזון, מנכ"לית חברת סאפיו שערכה את הסקר, הפער בין החשיפה התקשורתית הרבה לבין רמת המודעות עולה בקנה אחד עם ממצאים של מחקרי עומק המראים כי הצרכנים אינם אוהבים לעסוק בתחום הבריאות בכלל ובבעיות הקיימות במערכת בפרט, ולכן הקשב שלהם לנושא הוא ככל הנראה נמוך מאוד.

המעטים ששמעו ויודעים פרטים על הרפורמה, נחלקים ל-3 קבוצות דומות בהיקפן (כשליש כל אחת): מבוטחים הסבורים שהרפורמה לא תשנה את המצב, אלה הסבורים שהרפורמה תרע את המצב - שמחירי השירותים יעלו, ותהיה הרעה במצב החולים ובתנאים שהמערכת מספקת לציבור - ומבוטחים שמאמינים כי הרפורמה תסייע להוביל לחסכון כספי למבוטחים על ידי הסדרת נושא כפל הביטוחים.

הרשנזון מדגישה כי מדובר בצרכנים בודדים בלבד - מתוך 500 המרואיינים בסקר רק 5 בלבד מאלה שידעו לפרטים על הרפורמה התייחסו לסוגיית כפל הביטוחים.

"אני לא מופתע שאנשים לא יודעים במה מדובר", אומר ליפשיץ.

"בעיתונות הרגילה ובפריים טיים כמעט ולא עוסקים בזה, זה מעניין בעיקר אנשי רפואה או ביטוח ולא את הצרכן הקטן, למרות שזה נוגע לו".

ליפשיץ עצמו מגלה סקפטיות בעניין הוועדה, "שיורה לכל הכיוונים" כדבריו: "אני רואה הרבה סיסמאות ופחות דברים פרקטיים", הוא אומר, "אבל אנשים לא צריכים להיות מוטרדים, הוועדה לא תרע את המצב".

עד כמה אתם מקפידים לעקוב אחר חיובי הביטוח שאליהם התחייבתם בנקודה כזו או אחרת? ניסיונו של מ' מגלה כי מעקב כזה הוא הכרחי: כהורה אחראי דאג מ' לבטח את משפחתו בביטוח בריאות. כשנולדו בנותיו התאומות לפני כשנתיים דאג לצרפן, תוך שדרוג הפוליסה למקרי ניתוח עבור כל ארבעת ילדיו. במקום 90 שקל לחודש, הוסבר לו, ישלם מעתה 200 שקל מדי חודש.

לאחר שבוע לערך צלצל אל מ' סוכן אחר, הסביר כי הנציג הקודם נמצא בחופשה והוא מחליף אותו - וביקש אישור לפצל את שתי הפוליסות מכיוון ש"נעשתה טעות". האם הפיצול גורר שינוי מהותי נוסף, התעניין מ', והנציג לדבריו ענה חד משמעית כי מדובר בסך הכל בעניין פרוצדורלי.

אלא שבמועד החיוב גילה מ' כי חויב ביותר מ-300 שקל: במוקד הסבירו כי מדובר בחודש מלא פלוס השלמת הימים של החודש שעבר. מ' הניח שמדובר בחיוב חד-פעמי ובסתפק בהסבר. עד שגילה כי החיוב המנופח קבוע: "חברת הביטוח המשיכה לקחת לי מהחשבון סכומים גבוהים בהרבה ממה שסיכמתי איתם", הוא מספר ל"גלובס". "המפנה קרה כאשר דברתי עם נציגה שבתחילת השיחה גם ניסתה להסביר לי ש'זה המחיר ולא יכול להיות שסיכמו איתך מחיר אחר' - אבל בכל זאת 'היא תבדוק'. לאחר המתנה ארוכה היא חזרה אליי, הודתה בטעות ואמרה: "מרגע זה ואילך יחייבו אותך ב-215 שקל". הלקוח הסבלן הסכים לסבול את התוספת - אך חיובים שגבוהים, שונים ומשונים המשיכו לצוץ בחשבון.

הסאגה נמשכה עוד זמן רב עם פניות, הבטחות, מנהל שאמור היה לטפל ישירות במקרה וכן הלאה - עד לפנייה ל"גלובס", בעקבותיה הוסדר החוב ללקוח - כמובן, לא לפני שנטען כי התיקון "לפנים משורת הדין".

תגובת הפניקס: "לאור אי הבנה שנוצרה בין המבוטח לנציג המכירה ולסוכן הביטוח, הפניקס החליטה לפנים משורת הדין לעדכן את מחיר הפוליסה של המבוטח בהתאם לסכום שהוצע לו מלכתחילה. הפניקס מתנצלת על אי הנוחות שנגרמה למבוטח".