ההסדרה החדשה שהפיקוח על הביטוח באוצר מתכנן לשוק ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים בישראל מעלה תהיות ותמיהות מוצדקות, סביב השאלה האם היא טובה לציבור הרחב. מדובר הן על הביטוחים הקבוצתיים לחברים בקופות החולים, אשר כפופות למשרד הבריאות, והן על הביטוחים הקבוצתיים הרגילים, למשל במקומות העבודה. לפי שעה, כך נראה, ניתן לומר שההסדרה הזו טובה לחברות הביטוח וגם - במידה פחותה - לקופות החולים.
על מה מדובר? בימים האחרונים הוציאה המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, טיוטת הסדרה להאחדת תנאי הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים של קופות החולים , כך שהן וחברות הביטוח שיבטחו אותן יתחרו ביניהן רק על המחיר ועל השירות, והתמחור ייעשה לפי שלוש קבוצות גיל, לפי מועד הצטרפות המבוטח לביטוח.
מטרת ההסדרה היא להסיר חסמי מעבר בין הקופות. במסגרת זו מייעדת סלינגר את הפוליסה האחידה לביטוח הסיעודי של הקופות כפתרון למבוטחים המבוגרים (בני שישים ומעלה), שמבוטחים עדיין בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים ה"רגילים" שאינם מחודשים, ושלא מימשו את זכות ההמשכיות שקיימת להם לביטוחי פרט בחברות הביטוח. זאת באמצעות כך שהפוליסות האחידות של קופות החולים יכללו בעתיד מנגנון שיאפשר למבוגרים להיכנס לביטוח בתנאים מופחתים ובמחיר מותאם. לפי שעה הרפורמה אמורה להיכנס לתוקף בחידושי הביטוח של קופות החולים שייעשו החל מאפריל 2015.
הפתרון שמציג האוצר טומן בחובו צדדים חיוביים. למשל, הסדרת חסמי מעבר בין קופות החולים, הודות לפוליסה אחידה בין הקופות, וכן אי-ביצוע חיתום רפואי ושמירה על הוותק בביטוח - גם בעת מעבר מקופה אחת לאחרת.
עם זאת, הוא רחוק מלהיות פתרון מלא וראוי לגמרי, זאת בין היתר משום שהוא כולל גם צדדים פחות חיוביים. אחד מהם הוא החשש שייווצר סבסוד חריף יותר בין מבוטחי הקופות, כך שיותר צעירים שרוכשים את הביטוח הסיעודי של קופות החולים ירכשו ביטוחי פרט של חברות הביטוח. נקודה נוספת היא חלקיות הפתרון לגמלאים שהיו מבוטחים בביטוחים הקבוצתיים שאותם מפסיקות החברות לבטח בהוראת האוצר. זאת לאחר שנים ארוכות שבהן קיבלו אותן חברות פרמיות עבור הביטוח, ולאחר שביטוחים אלה התייקרו בשיעור אדיר.
חברות הביטוח יוצאות המרוויחות מהמהלך משני היבטים מרכזיים. האחד הוא חיזוק הכדאיות והצורך של חוסכים צעירים בהבטחת זכויות הביטוח הסיעודי שלהם באמצעות ביטוח פרט. זאת כדי להימנע מסבסוד חברי קופה מבוגרים וגמלאים שמצטרפים לקרן.
ההיבט השני נובע מכך שלפי מתווה האוצר הנוכחי, החברות אינן נדרשות להשתתף במימון הפתרון לחברי הביטוח הסיעודי הקבוצתי הרגיל, שאינם יכולים להמשיך ולבטח את עצמם בביטוח זה - דווקא עם הגיעם לגיל שבו הסיכון להפוך לסיעודי הופך מוחשי מאוד.
אמרנו שהחברות יוצאות המרוויחות מהמהלך, ובעיקר מדובר על הראל - החברה הגדולה בשוק הביטוח הסיעודי לפרט, ובשוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי; כלל ביטוח, בעלת התיק הסיעודי הקבוצתי השני בגודלו; הפניקס, ואולי גם מגדל.
הרווח שינבע לחברות הביטוח כתוצאה מההיבט השני ברור - כל עוד הוראות האוצר ייוותרו כפי שהן, החברות לא יידרשו לתת הנחה מיוחדת או לתת זכויות שמסובסדות על-ידיהן לגמלאים ש"נתקעו" ללא ביטוח סיעודי לאחר שנים ארוכות ששילמו עבור ביטוח קבוצתי שכזה.
גם בכל הקשור להיבט הראשון נראה שחברות הביטוח יכולות להיות מרוצות: הפתרון של האוצר בטח לא יקטין את הביקוש לשירותיהן.
בפועל ישלמו הצעירים בקופות יותר מכפי חלקם, כדי לאפשר מחיר נוח יותר למבוגרים, שמצדם יקבלו זכויות מופחתות. מדובר בעיקרון בסבסוד צודק, שנועד לאפשר החלקה בין-דורית של המחיר, כדי שרבים יותר יוכלו ליהנות מהביטוח. נוסף על כך, תנאי הביטוח יעודכנו אחת ל-5-8 שנים, עם חידוש הביטוח הקבוצתי של הקופה, וזאת בהתאם לתנאים שישררו אז בשוק. בביטוח פרט בסיס התמחור גבוה יותר, אך אין סבסוד, וחישוב הפרמיה אינו משתנה אחת לתקופה.
מבחינת חברות הביטוח מדובר בסחורה לא רעה בימים אלה, משום שהביטוח הסיעודי מאופיין במיעוט תביעות בגיל צעיר ושכיחות תביעות גבוהה בגילאים מתקדמים (מעל 65). כלומר, כמעט כל צעיר שירכוש היום פוליסת פרט מחברת ביטוח, במקום להסתפק בביטוח של הקופה, יניב לחברה שנים ארוכות של תשלומי פרמיות ללא תביעה.
איפה אפשר למצוא את המידע?
כבר כמה שנים שהאוצר מנסה למצוא את הדרך לפתור את הבעיות שקיימות בשוק הביטוח הסיעודי, בעיקר מזווית היציבות של החברות. באוצר מתמקדים בעיקר בביטוחים הקבוצתיים, משום ששם התממשות פוטנציאל האיום קרובה יותר. אבל, ייתכן שקיים איום פוטנציאלי עתידי גם על יציבות ביטוחי הסיעוד לפרט. כמו כן, רק לאחרונה החלה סלינגר להתייחס לבעיה נוספת שמאפיינת את שוק הביטוח הסיעודי בישראל: דחיית תביעות בשיעור די גבוה ביחס לביטוחים אחרים.
לפני מספר חודשים פרסם האוצר נתונים שמהם עלה כי ב-2013 דחו חברות הביטוח יותר משליש (34%) מתביעות הביטוח הסיעודי פרט, שהטיפול בהן הסתיים. זמן קצר לאחר מכן פרסם האגף שבראשות סלינגר את מדד הטיפול בתביעות, שבו נמצא כי בתחום הביטוח הסיעודי התמונה טובה פחות מאשר בתחומי ביטוח אחרים (הגם שיש שונות רבה בין החברות), והניקוד עבור אופן סיום התביעה נמוך משמעותית ביחס לתחומים אחרים.
בעקבות חשיבות הנושא, ובמטרה לקבל תמונה רחבה יותר על מצבם של המבוטחים בביטוח הסיעודי, פנה עו"ד אלעד מן, בשם עמותת הצלחה, לאוצר, בבקשה לקבל את הקצבה החודשית הממוצעת והחציונית שמשולמת בפועל על-ידי מבטחים בביטוח סיעודי ובביטוח אובדן כושר עבודה. זאת במסגרת בקשת חופש מידע. בספטמבר הוא קיבל מהמדינה תשובה: "המידע שביקשת אינו מצוי ברשותנו".
לרשות ציבורית מותר לדחות בקשה לקבל מידע אם הטיפול באותה בקשה מצריך הקצאת משאבים בלתי סבירה, אם התיישן המידע ושחזורו כרוך בקושי של ממש, או לאחר שהרשות הציבורית "נקטה אמצעים סבירים, והתברר לה שלא ניתן לאתר את המידע או שאינו מצוי ברשותה".
בהקשר זה נציין, כי בדוח השנתי של האוצר לשנת 2013 פורט, כי בשנה זו הסתכמו דמי הביטוח בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בכ-1.94 מיליארד שקל (לעומת כ-361 מיליון שקל בלבד ב-2003), בעוד שדמי הביטוח הסיעודי לפרט הסתכמו בכ-1.03 מיליארד שקל (לעומת כ-180 מיליון שקל ב-2003).
עוד ציין האוצר, שנכון לסוף 2013 היו בישראל 5.22 מיליון פוליסות ביטוח סיעודי, ומתוכן כ-0.54 מיליון פוליסות פרט, וכ-4.7 מיליון פוליסות בביטוח הסיעודי הקבוצתי (מתוך זה כ-4 מיליון פוליסות בארבע קופות החולים).
הוסיפו לכך שבאוצר יודעים כמה תביעות היו וכמה אושרו (אגב מדד התביעות האמור לעיל) ושאלו את עצמכם - האם האוצר באמת לא יודע מהי גמלת הסיעוד הממוצעת והחציונית המשולמת פה, בעיצומו של מהלך הסדרה שהוא עצמו מוביל בשוק זה, או שמא הוא מעדיף שלא לשתף את הציבור בנתונים אלה?
עיקרי ההסדרה החדשה של סלינגר
קופות החולים ישווקו פוליסה סיעודית בתנאים אחידים; המעבר בין קופה לקופה לא יפגע בוותק הביטוחי ולא ידרוש חיתום רפואי
התנאים והתמחור בפוליסה האחידה ייעשו לפי 3 קבוצות גיל, בהתאם למועד ההצטרפות
לא יוארכו הביטוחים הקבוצתיים הרגילים החל מאמצע 2015
מבוטחים בני 60 ומעלה שייפלטו מביטוחים אלה, ואין להם ביטוח סיעודי אחר, יורשו להצטרף לביטוחי הקופות