אחת הסיבות לרווחיותן הגדולה של חברות הביטוח מסתתרת מאחורי סעיף ההתיישנות. בתחום הביטוח, לרבות בביטוח סיעודי, חלה התיישנות מקוצרת של 3 שנים, ולא 7 שנים, כך שאלפי מבוטחים מתקשים לממש את זכאותם במלואה.
חלק גדול ממבוטחי הביטוח הסיעודי כיום בוטחו במסגרת ביטוח קבוצתי, הן במסגרת מקומות עבודה, והן במסגרת קופות החולים, ורבים אינם מודעים כלל לעובדה שיש להם פוליסת סיעוד, ונזכרים באיחור לממש את זכאותם מול חברות הביטוח.
ההתיישנות המקוצרת בחוק חוזה הביטוח גורמת לכך שאותם מבוטחים שמאחרים בפנייה לקבלת כספי הביטוח לא נהנים מהם, שכן מירוץ ההתיישנות נעצר רק מהיום שבו מוגשת תביעה לבית המשפט, ולא מהיום שבו פנה המבוטח לחברת הביטוח לבקש את כספו.
באחד המקרים, אדם שבוטח בפוליסה לסיעוד שמקנה לו זכאות לקבל תשלומים חודשיים במשך 5 שנים, פנה לחברת הביטוח רק לאחר 4 שנים מיום שהפך לסיעודי. אמנם המבוטח יכול היה לדרוש מהמבטחת תשלום רטרואקטיבי, אך במגבלת ההתיישנות הקיימת כיום, הוא יוכל לקבל תשלומים אלה רק עד 3 שנים אחורנית.
במקרה שהמבוטח יילך לעולמו עוד בטרם חלפה מלוא תקופת הזכאות על פי הפוליסה, יישאר חלק מכספו אצל קופת המבטחת, מאחר שתקופת ההתיישנות מנעה ממנו את האפשרות לקבל את הכספים לתקופה ארוכה יותר. אמנם, בעזרת תביעות משפטיות מוצלחות, ניתן להתמודד עם טענת ההתיישנות, אך עדיין מדובר
במחסום דיוני של ממש.
במקרה אחר ע', מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים, נהפך ב-2007 לסיעודי והוכר ככזה על ידי המוסד לביטוח לאומי בשיעור של 150%. המבוטח גם היתר להעסיק עובד זר, ולכן ביקש לממש את זכותו על פי הפוליסה שהקנתה לו זכות לקבל תשלומים חודשיים של כ-5,000 שקל.
עם זאת, לאחר שמומחה של חברת הביטוח בדק אותו, נדחתה תביעתו, וזאת מבלי שצירפה למכתב הדחייה את דו"ח הבדיקה של המומחה, ומבלי שהוזהר מפני תקופת ההתיישנות המקוצרת.
ע' שהיה תשוש ומחוסר כוחות, נטש את דרישתו מחברת הביטוח, ולאחר כ-5 שנים נפטר. עם מותו ביקשה משפחתו לתבוע את חברת הביטוח, וזאת למרות ההתיישנות שחלה כבר על כספי הפוליסה. בתביעה נטען כי יש להפעיל בנסיבות העניין את סעיף 8 לחוק ההתיישנות, שלפיו העלמת עובדות רלבנטיות מעיני התובע מאפשרת הארכה של תקופת ההתיישנות החל מהיום שבו נודעו העובדות.
בתביעה נטען כי דו"ח הבדיקה של מומחה חברת הביטוח, שלא נחשף בפני המבוטח בזמן אמת, מהווה את העובדות שנעלמו מעיניו, ולכן יש להאריך את המועד להגשת התביעה החל מהיום שבו יתקבל הדו"ח בפועל. כמו כן נטען כי מאחר שהמבוטח לא הוזהר במפורש לגבי תקופת ההתיישנות הקצרה, לא תוכל חברת הביטוח להסתמך עליה. בעקבות התביעה, נענתה חברת הבטוח לשלם לעזבונו של ע' סכום של כ-300 אלף שקל לסילוק תביעתם נגדה.
המקרה של ע' מייצג עשרות אלפי מקרים של מבוטחים שנתקלים במחסום ההתיישנות. הצעת חוק שהגיש באחרונה ח"כ איציק שמולי אמורה לשנות את המצב הזה. על פי הצעת החוק תקופת ההתיישנות החלה על פוליסות ביטוח סיעודי תוארך משלוש שנים לשבע שנים, ובהן יוכלו המבוטחים לבדוק באופן מעמיק יותר את זכויותיהם ולממשן, מבלי שיימנע מהם הפסד כספי הביטוח.
חשיבותה של הצעת החוק רבה כיום במיוחד, לאור ביטול הביטוחים הקבוצתיים לעשרות אלפי מבוטחים שבוטחו בביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת מקומות עבודה. ביטול זה מחייב נקיטת זהירות מיוחדת באשר לזכויות הרטרואקטיביות של מבוטחים אלה, ששילמו כל חייהם פרמיות ביטוח לסיעוד.
הכותבת היא עו"ד מאירה זוהר, מתמחה בתביעות ביטוח סיעודי נגד חברות הביטוח, וסייעה בניסוח הצעת החוק