רפורמה בביטוחי הבריאות: האם זה טוב למבוטח?

החל מה-1 לפברואר צפויה להיכנס לתוקף רפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים. החל ממועד זה יופסק השיווק של פוליסות בריאות מקיפות במתכונתן הנוכחיות ובמקומן תשווק פוליסת בריאות אחידה על ידי כל חברת ביטוח. לא יחול שינוי בתנאי פוליסות קיימות מלפני זה. שר האוצר משה כחלון והמפקחת על הביטוח, דורית סלינג'ר אחראים על הרפורמה.

נשאלת השאלה – האם הרפורמה טובה לצרכנים? או שעלינו לרוץ לעשות ביטוח בריאות בתנאים הנוכחיים לפני שהרפורמה נכנסת לתוקף.

השינוי יחול רק על פרק הניתוחים בישראלי והוא יהיה אחיד לכל חברות הביטוח. ניתוחים בחו"ל, השתלות ותרופות יהיו פוליסות נפרדות כפי שהן קיימות היום וחברת הביטוח תוכל לשווק אותה בנפרד.כמו כן, יחויבו חברות הביטוח לשווק כל מרכיב בפוליסה בנפרד בצורה שאינה תלויה במרכיבים האחרים. אדם שירצה לרכוש רק כיסוי ביטוחי לתרופות למשל, יוכל לרכוש אותו בנפרד.

הביטוח יהיה בתנאים ובפרמיה היכולים להשתנות כל שנתיים, בניגוד לביטוח של היום שאין לו תקף והפרמיה נשארת זהה ומשתנה לפי תנאים מוגדרים מראש כמו גיל למשל.

הרפורמה תתבצע גם בביטוחים הסיעודיים לחברי קופות החולים - יתאפשר מעבר חופשי של מבוטחים בין קופות חולים ללא פגיעה בכיסוי הסיעודי שלהם. כמו כן, ישופרו סכומי הכיסוי הביטוחי המוצעים למצטרפים מבוגרים לפוליסות הסיעוד של הקופות.

לדברי שרונה פלדמן, ראש תחום ביטוח בריאות וסיעוד באגף שוק ההון במשרד האוצר, בכוונת המשרד לעודד תחרות מצד חברות הביטוח על מחיר הפוליסה ועל השירות למבוטח ובכך להגדיל את יכולת המיקוח של הצרכן. כיום, פוליסות ניתוחים בחברות ביטוח אינן אחידות, ולמבוטחים אין אפשרות להשוות בין מחירי המוצרים השונים. כך יוצא שחברות הביטוח אינן מתחרות על המחיר הנמוך אלא מרכזות מאמץ בבידול המוצר באמצעות הבלטת כיסויים שיווקיים שונים שאינם מוסיפים ערך ביטוחי ממשי.

לאחר כניסה לתוקף של הפוליסה האחידה, בכוונת אגף שוק ההון לפרסם מחשבון השוואה בין מחירי הפוליסות. המחשבון יגביר את השקיפות וצפוי להוביל להוזלה נוספת בדמי הביטוח.

"אנחנו, הסוכנים, נמצאים כעת בתקופה של חוסר וודאות", אומרת יעל דרוקמן, סוכנת ביטוח עצמאית שעובדת עם כל חברות הביטוח. נכון לרגע זה אני לא יודעת איזו פוליסת ביטוח אני אשווק מהראשון לפברואר. אני חוששת שהשינוי הזה בא לגזול מהמבוטחים את זכות הבחירה, ומכניס גם אותם לחוסר וודאות בנוגע לפוליסה שיש להם ביד. אם היום אדם יכול לעשות ביטוח בריאות ולהיות בראש שקט, הוא יודע כמה הוא משלם ועל מה, אז אחרי הרפורמה, בפוליסה שמתעדכנת כל שנתיים, אתה לא יודע מה תקבל בפוליסה החדשה וכמה תשלם. כמו כן, האחריות לחידוש הפוליסה עוברת למבוטח. ואם שכחת לחדש? ואם עברת דירה ולא עדכנת את חברת הביטוח והיא מתקשה ליצור איתך קשר. אתה לא מכוסה!

לדעתי, הרפורמה פוגעת בזכות הבחירה של האזרח, אני חוששת מהמצב שהרפורמה תפגע במבוטחים כפי שהיה ב-2014, כשהאוצר הוציא את רכיב הכיסוי בגין ניתוח ללא מעורבות החברה. מחירי הביטוחים לא הוזלו אז, אבל הרכיב של הפיצוי נגזל מהמבוטחים החדשים".

סוכני ביטוח משווקים בימים אלו פוליסות בריאות ומשכנעים את הציבור לנצל את חלון ההזדמנויות שנותר עד כניסת הרפורמה על מנת לרכוש פוליסה בתנאים ישנים. בכך שפוליסות הביטוח האחידות (אותם מדמים הסוכנים לפוליסת ביטוח רכב חובה), יפרסמו רשימה מצומצמת של רופאים ומנתחים, ורק מתוכם יוכל המבוטח לבחור את הרופא שינתח אותו.

לטענת ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוחי בריאות, בעבר סמנכ"ל בית החולים אסותא וסמנכ"ל הפניקס, הפוליסה האחידה במתכונת המוצעת רחבה יותר מהפוליסות לניתוחים המשווקות בשוק הפרטי. היא אומנם נחותה ממרבית הפוליסות הקבוצתיות אבל עולה על היקף הכיסויים המוצע בפוליסות האישיות. לכן מטרת הפניקה שיוצר חלק מהענף היא לנצל בורות ותמימות של אנשים ולמכור להם פוליסה עוד היום.

"נכון שמי שירכוש פוליסה פרטית היום מקבע את המחיר", אומר פרישמן, "אבל באותה המידה הוא גם מקבע את הכיסוי הביטוחי. כך ייווצר מצב שבעוד חמש או עשר שנים המחיר שהוא משלם יהיה ידוע אבל הכיסוי הביטוחי יהיה לא רלוונטי. צריך לזכור שהרפואה מתעדכנת ומשתנה בקצב מהיר וגם על הפוליסות להשתנות בהתאם, דבר שלא יקרה למי שירכוש פוליסה אישית היום".

"למרות שהפוליסה טובה, מדובר בפגיעה חמורה בחופש הפרט". מוסיף ד"ר פרישמן. "למה הדבר דומה? למצב בו יקום מחר שר המסחר והתעשייה ויחליט שבמדינת ישראל מותר לרכוש רק לחם אחיד. מי שרוצה לחם לבן או לחם עם צימוקים לא יהיה רשאי לרכוש אותו. למה? על מנת לעודד תחרות ולאפשר לציבור הצרכנים להשוות את מחיר הלחם בין המאפיות השונות ולרכוש אותו במאפיה הזולה ביותר.

אבל גברותי רבותי בריאות זה לא לחם. ולא ניתן למנוע מאדם לבחור רופא שיטפל בו ולא ניתן לכפות על אדם, אזרח חופשי במדינה דמוקרטית כיסוי רפואי מוגבל ונחות בשעה שקיים כיסוי רחב יותר וטוב יותר רק בגלל שככה רוצה הרגולטור. גם אם זה מסייע למדיניות מקרו כזו או אחרת של משרד ממשלתי זה או אחר".