לאחרונה אנו עדים לתופעה הולכת וגוברת של התנערות חלק מחברות הביטוח מאחריותן לתשלומי תביעות, בתירוצים הזויים ומשונים. במקרה שנחשף לא מזמן דחתה "כלל חברה לביטוח" תביעה שהגישו בני משפחתה של שירה בנקי, שנרצחה במצעד הגאווה, בטענה כי רצח אינו מהווה אירוע בלתי צפוי כיוון שיש בו יד מכוונת. באותו נימוק ממש השתמשה גם חברת הביטוח "איילון" שסירבה לשלם פיצויים להוריו של דותן אברו, שהיה תלמיד בית הספר לקציני ים באשדוד ונרצח מחוץ למועדון באילת. דוגמאות אלה הן רק שתיים מני רבות אחרות, הממחישות את ה"הסברים" הגובלים לעתים באבסורד, של חברות ביטוח, שיעשו הכול כדי להתחמק מתשלום פיצויים.
רבים מבטחים את עצמם ואת כל בני המשפחה למקרה שבו חלילה יחלה אחד מבני המשפחה במחלה קשה. כשקורה מקרה כזה, נדהמים רבים מהמבוטחים לגלות כי חברות הביטוח משתמשות בדקויות שונות ומשונות כדי להתחמק מתשלום. אחת הטענות הרווחות היא שהמבוטח לא חשף את מצבו הבריאותי לאשורו באופן שקוף, ומציגות אותו כנוכל וכרמאי. לטענת החברה, לו היא הייתה יודעת זאת קודם, לא הייתה מבטחת אותו כלל. לרוב, רק כאשר אדם מאיים בכתב תביעה, הן "מתקפלות" ומציעות הסדר לסיום ההליך.
גם במקרים של תאונות עבודה, מוצאות חברות הביטוח דרכים מקוריות להתנער מתשלום פיצויים, כשהן מטילות את האשם לתאונה על העובד עצמו. למשל - שלא שעה להוראות הבטיחות. הן מנסות להוכיח בכל דרך שלתאונה אין קשר ישיר לעבודה, שכן במקרה כזה לא תיחשב התאונה כתאונת עבודה (לדוגמה, אירוע מוחי או התקף לב שקרה בעת העבודה, יוכר כתאונת עבודה רק אם יוכח שהיה קשר בינו לבין תנאי העבודה). למרבה השמחה, בדרך כלל בית המשפט אינו תומך בטענות סרק ובעיקר כשמדובר בניסיון להתחמק מחבות בטענות שווא.
תאונה בשבת? לא תאונת ספורט
במקרים של תאונות ספורט, יש לחברות הביטוח כר נרחב לאינטרפרטציות, והן מנצלות זאת היטב. דוגמאות קיימות למכביר. כך במקרה של אופנוען שנחבל בעת שהשתתף באירוע רכיבת אופנועים בשבת וקיבל זעזוע מוח, חברת הביטוח טענה כי רכיבת אופנועים בשבת הינה שוות ערך לתחרות בין אופנועים שאינה כלולה בביטוח, ולכן אין לה כיסוי. במקרה אחר, צעירה שיצאה לרכיבה רומנטית עם בן זוגה על סוסים נפגעה לאחר שסוסה השתולל ונשך אותה. כאשר פנתה לחברת הביטוח, האחרונה סירבה לשלם לה פיצויים בטענה שמדובר ב"ספורט אתגרי". בשני מקרים אלה חייב בית המשפט את המבטחות בתשלום.
הניסיונות להתחמק מתשלום בא לידי ביטוי באופן שכיח בתביעות הקשורות לתאונות דרכים כשמדובר בנזקי רכוש. בדרך של שגרה אנו רואים טענות של דחיית תביעה או טענת "אשם תורם" בין אם יש בסיס לכך או אין. המבוטחים לא פעם מוכנים להגיע לפשרה מהירה, ובלבד שהעניין לא ייגרר לבתי משפט.
כשמדובר בנזקי גוף, עדיין "מערכת הדחיות" פועלת, אך כמובן בנימוקים אחרים. למשל, חברת ביטוחו ניסתה להתנער מתשלום פיצויים לצעיר שרכב על קורקינט ממונע והיה מעורב בתאונה, בטענה שמדובר ברכב מנועי שמצריך רישיון נהיגה וביטוח בר תוקף. היא נאלצה לשלם פיצויים לאחר שבית המשפט העליון קיבל את טענת הצעיר התובע שמדובר בצעצוע ולא בכלי רכב.
גם בזירת הביטוחים הסיעודיים אנו עדים לא פעם לאבסורדים דומים, כשחברות ביטוח עושות הכל כדי להתנער מתשלום ביטוח סיעודי, לאחר שהן נותנות פרשנות משלהן לקריטריונים ל"הערכת תלות". זו נקבעת על ידי שליחת רופא/אחות מטעם חברת הביטוח, המקבלים שכרם ממנה, הבודקים את מידת יכולתו של המבוטח לביצוע פעולות מסוימות כמו להתלבש, להתפשט וכו'. פעמים רבות מתבצעת הבדיקה של הרופא המומחה הנשלח למבוטח בצורה שטחית, שבעקבותיה הוא קובע כי המבוטח לא עומד כביכול בקריטריונים לקבלת הפיצוי, בעוד שבדיקה ראויה הייתה מוכיחה בקלות את ההיפך.
אלוהים נמצא בפרטים הקטנים
חברות ביטוח מבטחות גם תלמידים בזמן שהותם בבית הספר, ובדרך אליו וממנו. בעת תאונה הן נוטות לא פעם להתנער מתשלום פיצויים, כשהן משתמשות בטיעון המוזר והדומה להפליא לזה של מקרה הרצח שניתן היה לצפות את התאונה מראש, ולפיכך אין לה כיסוי ביטוחי. בימים אלה נדון בבית המשפט מקרה של תלמיד שנפצע כתוצאה מכוס שהלמיד אחר בכיתה זרק עליו. לטענת חברתה ביטוח, לא מדובר בתאונה אלא בסיטואציה שאותה היה אפשר לצפות מראש ולכן פוליסת ביטוח תלמידים אינה תקפה.
כשמודעים לשיטות ההתחמקות מתשלום פיצויים מצד חברות ביטוח, קל יותר להיות ערים לדקויות שעלולות להוות פרצות בפוליסה. לכן, לפני שחותמים על פוליסת ביטוח בכל תחום שהוא, יש לבדוק היטב מה מציעה כל אחת מהחברות בתחומה. כמו כן, כדאי לדעת כי על התביעה להיות מוגשת תוך פחות משלוש שנים מיום האירוע, אחרת חלה עליה תקופת התיישנות. והחשוב מכל: קראו היטב את האותיות הקטנות של הפוליסה. כפי שנהוג לומר, אלוהים נמצא בפרטים הקטנים, ואלו יכולים לעשות שינוי גדול מאד בבואכם לדרוש את כספי הפיצויים המגיעים לכם.
הכותב הוא עו"ד מומחה בדיני נזיקין, תאונות וביטוח, ממשרד עו"ד עמיקם חרל"פ ושו"ת