מרביתנו צוברים במהלך החיים שורה של ביטוחים אישיים הכוללים ביטוח חיים, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח בריאות (תרופות השתלות וניתוחים מיוחדים בחו"ל), ביטוח תאונות אישיות, ביטוח מחלות קשות וביטוח סיעודי. חלק מהביטוחים הם בגדר חובה וחלקם הם בגדר ביטוחים שאינם חובה אך רצוי להצטייד בהם. ביטוחי אובדן כושר עבודה שייכים לקבוצה הראשונה.
המטרה הברורה של הביטוח היא לתת פתרון למקרה בו מבוטח לא יכול לעבוד בגלל סיבה בריאותית והוא זקוק למקור כספי כדי להתקיים. למרבה הצער, בפוליסות הביטוח מסתתרות מלכודות וסייגים בהם חברות הביטוח עושות שימוש על מנת לחמוק מתשלום למבוטח ביום הדין. לפניכם 3 דוגמאות נפוצות למלכודות, שמרבית המבוטחים כלל אינם מודעים להן, ומה ניתן לעשות.
רוצים לקבל את חדשות העסקים ישירות לסמארטפון? עכשיו גם בטלגרם - הצטרפו כאן
לקריאה נוספת:
מאהבת או ידועה בציבור? הקרב בין שתי נשים על ירושת המנוח
שופרסל תעבור להעסקה ישירה של דיילות יופי ברשת Be החדשה
איך זה שרק הישראלים תופסים את ענקית המסחר אמזון כזולה
מלכודת "ממוצע 12 החודשים"
אברהם רכש ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה. שכרו החודשי היה 10,000 שקל ולכן הביטוח אמור היה להעניק לו פיצוי של 7,500 שקל בחודש במקרה בו יאבד את כושרו לעבוד. במהלך שנת 2015 החל אברהם לסבול מרעד בכפות הידיים, שלימים אובחן כפרקינסון. אברהם, איש חרוץ, המשיך לעבוד למרות מחלתו אבל הוריד בתחילה בשעות הנוספות ובהמשך עבר ל-70% משרה. בשנת 2018 פרש מעבודתו סופית בעקבות הוראת רופא תעסוקתי.
אברהם הגיש תביעה לחברת הביטוח וזו שלחה אותו לבדיקה אצל רופא מטעמה שקבע כי אכן יכולתו של אברהם לעבוד נשללה ממנו באופן מוחלט. בחודש שלאחר מכן קיבל אברהם תשלום ראשון מחברת הביטוח. לתדהמתו הפיצוי היה 4,000 שקל בלבד.
לאחר סדרת בירורים הגיע ההסבר מחברת הביטוח ואברהם הופנה לסעיף בפוליסה שקובע כדלקמן: "סך הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח לא יעלה על 75% משכרו הממוצע או השתכרותו הממוצעת של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאי הכושר". השכר שלך ב- 12 החודשים שקדמו להפסקת העבודה היה כ-5,300 שקל ולכן הפיצוי שלך הוא 75% מסכום זה דהיינו 4,000 שקל, נאמר לאברהם.
במקרה זה יצא אברהם מקופח פעמיים - גם איבד חלק ניכר משכרו בגלל המחלה וגם כאשר הרים ידיים ופנה לסיוע חברת הביטוח הוא קיבל חלק קטן מהפיצוי לו הוא זכאי.
מה עושים? לא נותנים לשכר לרדת. במקרה של מחלה מגישים תביעה לחברת הביטוח. אם תגישו תביעה אחרי ירידת השכר עלול להיגרם לכם נזק לשנים רבות.
מלכודת "תאונות העבודה"
פעמים רבות אדם חולה ויכולתו לעבוד נפגעת, לעתים באופן מוחלט ופעמים אחרות באופן חלקי. כך קרה לשמואל, שעבד בהתקנת תקשורת משרדית. יום אחד הרים שמואל שרת כבד ונפגע בגבו. הוא חזר לעבודה אבל במשרה חלקית בלבד.
שכרו ירד למחצית והוא פנה לחברת הביטוח על מנת לקבל את הפרש השכר מכוח הפוליסה שברשותו. חברת הביטוח חקרה את נסיבות האירוע ואז הודיעה לשמואל שהוא לא יזכה לקבל את תגמולי הביטוח.
שמואל היה אחראי ורכש ביטוח מסוג משופר שמקנה לו כיסוי ביטוחי גם במקרה בו יכולת העבודה נשללה ממנו רק באופן חלקי, ולכן לכאורה ציפה לקבל את הפיצוי החודשי מחברת הביטוח. אולם, חברת הביטוח הפנתה אותו לסעיף שמסתתר בתוך הפוליסה לפיו: "המבוטח לא יהא זכאי לפיצוי חלקי לאובדן כושר עבודה אם מקרה הביטוח הוא תוצאה של תאונת עבודה". כלומר, מכח הסעיף הקטן הזה נשללת הגמלה החלקית מכל מי שנפגע עקב עבודתו (ויש רבים כאלה).
מה עושים? כאן ניתן לפתור את הבעיה רק בעת רכישת הביטוח - ניתן לשלם עוד בפרמיה וכך לבטל את החריג הזה. חשוב מאוד לבקש ביטול של הנספח מסוכן הביטוח כבר בעת רכישת הביטוח.
מלכודת הגדרת מקרה הביטוח
ראובן הוא נגר אומן ומצליח מאוד בעבודתו. יש לו נגריה משגשגת וקהל לקוחות נאמן שמוקיר את עבודתו. לפני שנים, ראובן רכש לעצמו ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה. במהלך עבודה על מסור חשמלי חדש נפגע ראובן בצורה חמורה ואיבד את היכולת לעשות שימוש בידו הימנית. למעשה, ראובן איבד את היכולת לעבוד כנגר והנגרייה שלו נסגרה.
ראובן צפה במפעל חייו קורס מול עיניו והנחמה היחידה שלו היתה פוליסת הביטוח שרכש לפני שנים. הוא פנה לחברת הביטוח וביקש לקבל את התגמול החודשי שיחליף את השכר אותו הרוויח בעבודתו בנגריה. לאכזבתו הגדולה, לאחר שרופא תעסוקתי של חברת הביטוח בדק אותו, התקבל מכתב רשמי מחברת הביטוח על פיו אין לראובן זכאות לתגמולי הביטוח.
הנימוק שציינה חברת הביטוח היה נעוץ באופן בו נוסחה הפוליסה. אובדן כושר עבודה בפוליסה הוגדר כך: "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בדף פרטי הביטוח, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".
רופא חברת הביטוח אמנם קבע כי ראובן לא יכול לעבוד בעבודתו כנגר ולמעשה יכולתו לעשות שימשו ביד ימין אבדה לחלוטין. לעומת זאת, קבעה חברת הביטוח, ראובן יכול לבחור עבודות שונות שמתאימות לניסיונו השכלתו והכשרתו כגון: מוכר בחנויות עשה זאת בעצמך, ניהול נגריה בלי עבודה פיזית וסדרן בתחנת מוניות. אפשר כמובן להתווכח על נימוק הדחייה הזה של חברת הביטוח. אבל אם יש משהו שחשוב לדעת הוא שהגדרה זו מהסוג של ראובן נפוצה ביותר והיא משמשת תדיר נימוק לדחיית תביעות.
מה עושים? רצוי כמובן לרכוש ביטוח עם כיסוי ספציפי למקצוע המבוטח, כך שאם לא תוכל לעבוד במקצוע שלך תקבל את תגמולי הביטוח ולא יבחנו עבורך מהו מקצוע סביר. אבל, במידה ואכן רכשת ביטוח בו הגדרת אובדן הכושר היא לפי "עיסוק סביר אחר" - חשוב לדעת ש"ההצעות התעסוקתיות" של חברת הביטוח לא יכולות להיות תלושות מהמציאות. כך למשל צריכה להיות זיקה למקצוע מבחינת גובה השכר אותו הרוויח המבוטח וככל שהמבוטח השקיע יותר זמן בלימוד המקצוע, כך יקשה יותר על חברת הביטוח למצוא מקצוע סביר אחר עבורו.
פוליסת אובדן כושר עבודה היא מוצר חשוב וחיוני. לעיתים קרובות כאשר המבוטח נזקק לעזרת חברת הביטוח היא מתנערת ממנו באמתלות שונות ומשונות. חשוב לדעת שסירוב של חברת הביטוח לשלם אף פעם אינו סוף פסוק ובמאבק נכון ומקצועי ניתן לקבל את הזכויות שהפוליסה מקנה לנו.
הכותב הוא שותף מייסד משרד פייל ושות' עורכי דין, העוסק בייצוג תובעים בתחומי ביטוח ורשלנות רפואית