בעקבות הבנקים: מתי חברות הביטוח ידחו תשלומי פרמיה?

בימים אלו, בהם מאות אלפים נשלחים לחל"ת ורבבות על רבבות פוטרו ממקום עבודתם, נאלץ הציבור להדק משמעותית את החגורה ולהתאים את ניהול כלכלת התא המשפחתי לתזרים החדש או ליתר דיוק, לעצירת התזרים. המציאות מלמדת כי תחילה בולם התא המשפחתי את ההוצאות שנתפסות כמותרות ורק בשלב השני, באין ברירה, חותככים גם בבשר החי.

אחת מההוצאות המשפחתיות שנתפסות לעיתים כ'קצפת', היא הביטוח הרפואי. חלק ניכר ממי שמחזיק בביטוח רפואי הם שכירים המבוטחים באמצעות ביטוחים קבוצתיים, כאשר חלק מהפרמיה משולמת ע"י המעסיק. אומנם, במקרה של הפסקת עבודה מכל סיבה שהיא, ברוב הפוליסות, המבוטח זכאי להמשיך את הביטוח באופן פרטי ללא חיתום וללא הצהרת בריאות ואף בעלות מופחתת, אך כאמור, רבים לא מודעים לכך ואנו עדים לתופעה בה לא מעט עובדים ששפוטרו או הוצאו לחל"ת מחליטים לבטל אותו.

אמנם, אין עדיין מספרים מוחלטים שמלמדים על היקף הביטול אך המקרים הולכים ונערמים, ומדובר על תופעה בעייתית ביותר, שעלולה לגבות מחיר כבד מאוד מהציבור שנדרש להבין לעומק את הצורך ההכרחי בהמשכיות של ביטוח רפואי. במציאות הנוכחית, על חברות הביטוח להרים את הכפפה ולאפשר למבוטחים לדחות לפרק זמן מוגבל את תשלום הפרמיה, ללא שתיווצר פגיעה בזכאותם.

ובינתיים, סביר להניח כי מבין הקוראים יש לא מעטים שמתלבטים האם להניף את הגרזן על רכיב ההוצאה של הביטוח הפרטי. להלן כל המידע שאתם צריכים לדעת בעת שנשקלת האפשרות לעשות זאת.

המצב הכלכלי עבור רבים מתושבי ישראל בהחלט מדיר שינה, אולם הקושי המסוים להתמודד כעת עם צמצום הכנסות התא, קטן לאין שיעור מזה שיתעורר במקרה בו אחד מבני המשפחה יחלה ויווצר צורך במימון של הליך רפואי או טיפול מציל חיים. במקרה כזה, לא מדובר בעשרות או מאות שקלים, אלא בעשרות או מאות אלפי שקלים. אפשר לנבור לעומקו של תזרים ההוצאות ולמצוא עוד סעיפים שניתן לקצץ בהם, אך לא רצוי לגעת בביטוח בריאות. אפשר באופן זמני למשל להוזיל את עלות הפוליסה ולקזז 50% מגובה הפרמיה, זאת באמצעות מתן הודעה למבטחת על הותרת הכיסויים החיוניים ביותר. בכל אופן, עצתי היא בשום פנים ואופן לא לוותר על כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ועל הכיסוי לקבלת טיפול בטכנולוגיות רפואיות יקרות שאינן ניתנות לביצוע בישראל.

נכון, לרבים יש חסכונות, אבל כאשר מדובר בהוצאה רואית גדולה של תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות או ניתוח מורכב בחו"ל מעטות הם המשפחות שהחסכונות שלהם יוכלו לממן הוצאה זו.

מבחינת חברת הביטוח היא לא תפסיק את זכאות העובד לביטוח בריאות בגלל החל"ת. עם זאת, יש לגלות עירנות. יש ארגונים שהמשיכו לממן את הפרמיה גם לעובדי החל"ת ויש אחרים שלא, בעיקר אם תקופת החל"ת ארוכה. מומלץ לבדוק עם האחראי על כך במקום העבודה ולא לגלות שברגע האמת נשארתם בלי ביטוח.

פוליסה למחלות קשות לא מכסה קורונה לכשעצמה, אבל בהחלט יכולה לכסות סיבוכים של הקורונה. אם בגלל הקורונה עברתי, לדוגמא, אירוע מוחי או אירוע לבבי או כל מחלה אחרת שמכוסה בפוליסה ונגרמה לי כסיבוך של הקורונה - היא תכוסה. בפועל, בכל פוליסה ופוליסה נקבע סכום {בהתאם לגובה הפרמיה שישולם למבוטח בקרות מחלה המוגדרת בפוליסה.

זה לא מדויק בלשון המעטה. יותר ויותר מחקרים מראים שלקורונה השפעות ארוכות טווח על בריאותנו. חולים שהחלימו מקורונה עלולים לסבול מסיבוכים שונים ומגוונים גם בהיבט הרפואי וגם בהיבט הנפשי. על פי מחקר שנערך בבריטניה, כ-55% מ- 1,261 המטופלים שנבדקו, סבלו לאחר המחלה מירידה בתפקוד הלב, יש לא מעט תיאורים על ירידה משמעוית בתפקודי הריאה ועוד. בקורונה רב ההנסתר על הגלוי אבל לצערי גם לאחר פרוץ המגפה יאלצו רבים להתמודד עם תוצאותיה.

על פניו, הסבירות לכך נמוכה. מה שכן יקרה כנראה הוא שהחיסונים לא יכנסו לסל באופן גורף לכלל הציבור בגל הראשון. בנוסף יש שני משתנים שעדיין לא ברורים: מתי יושלם הליך פיתוח החיסון או התרופה ומה יהיה מחירם. גם אם הם יכוסו במלואם, יעבור פרק זמן מהרגע שהחיסון או התרופה ישווקו ועד שייכנסו לסל לכלל הציבור בישראל.

אין סיבה לא לבטח חולה קורונה שהחלים מהמחלה ולא סבל מסיבוכים כלשהם. נכון שההשפעות ארוכות הטווח של המחלה לא ידועות עדיין במלואן, אבל מדובר בסיכון שניתן להעריך אקטוארית ולתמחר אותו. עם זאת, מצבו של מי שהחלים מקורונה לאחר שסבל מסיבוכים של המחלה הוא יותר מורכב ולכן אפשר להבין את ההססנות של חברות הביטוח מלבטח חולים כאלו. אבל גם כאן יש מקום לבחון כל מקרה לגופו. ככל שחברת הביטוח מגלה הססנות ניתן לספק לה חוות דעת חיצונית של מומחה לגבי אופיו ורמתו של הסיכון.

חברות הביטוח רשאיות לשאול שאלות לגבי כל נושא למעט גנטיקה. חברות הביטוח לוקחות על עצמן סיכון, ועל מנת שיוכלו לנהל אותו ולתמחר אותו ולשלם בבוא היום למבוטחים הן חייבות לקבל מידע. חברות הביטוח אינן חברות הימורים אלא חברות שלוקחות במודע סיכון אותו ניתן לחשב ולכלכל ולכן זכותן לשאול שאלות. בכל אופן מוקדם עדיין לדעת מה יהיו ההשפעות ארוכות הטווח של הקורונה וכפועל יוצא מה תהיינה ההלשכות החיתומיות של המחלה.

הכותב הוא מומחה לביטוח רפואי ומדיניות בריאות ששימש בעברו סמנכ"ל חברת הביטוח הפניקס וכסגן מנהל בית החולים אסותא, כיום יו"ר חברת פרש קונספט