האם הגיע הסוף להתעמרות במבוטחי אובדן כושר עבודה?

רשות שוק ההון הוציאה חוזר לחברות הביטוח, בו היא מגדירה במפורט ובמפורש את הסטנדרטים לטיפול בתביעות של אובדן כושר עבודה: "הליך יישוב הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי"

  • פיצויים
וואלה! עסקים
בווידאו: דוח המבקר על הטיפול במובטלים והמענקים לעצמאים במשבר הקורונה (צילום: משרד מבקר המדינה)

רשות שוק ההון החליטה כי נמאס לה מההפקרות שמתרחשת בהליך מימוש הזכאות של מבוטחים בפוליסת אובדן כושר עבודה. לאחר עבודת מטה שנמשכה זמן רב, הוציאה היום הרשות חוזר לחברות הביטוח בו היא מגדירה במפורט ובמפורש מה הם הסטנדרטים ודרכי הפעולה על פיהם צריכות החברות לפעול בטיפול בתביעות אלו. על פי החוזר, יתבצע ניתוק של הקשר בין הרופאים שימונו לטפל בתיק התביעה לבין חברת הביטוח, וכן הוגדרו לוחות זמנים קשיחים למתן תשובה למבוטח בנוגע לזכאותו לקבלת תגמולי ביטוח. בנוסף, ייקבע מנגנון ערעור במקרה של דחיית התביעה, במודל דומה לזה שקיים בקרנות הפנסיה.

על פי החוזר, נופלים לא מעט פגמים באופן בו חברות הביטוח מבצעות הערכה של המצב הרפואי של המבוטח לרבות של יכולתו התעסוקתית, באופן שיוצר חוסר איזון ומקשה עליו לממש את זכאותו לקבלת פיצוי. לפיכך, מצאה לנכון הרשות להגדיר במסגרת החוזר הוראות שלעמדתה, יבטיחו "הליך יישוב תביעות הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי, וזאת, בין היתר, באמצעות מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה".

הלכה למעשה, החל מחודש מאי 2021, ידרשו כל חברות הביטוח שמוכרות ביטוח לאובדן כושר עבודה להודיע למבוטח בתוך פרק זמן מירבי של עד 20 ימים האם תביעתו מתקבלת או נדחת. מדובר על שינוי משמעותי ביותר שכן עד כה ובמקרים רבים, התמהמהו המבטחות במתן התשובה, באופן שהותיר את המבוטח, דווקא בשעותיו הקשות בהן איבד את יכולת ההשתכרות שלו, בחוסר וודאות כלכלי.

עוד בוואלה! NEWS

"כאילו קניתם את זה בחנות": מי אחראי לאמנות הזו? התשובה תפיל אתכם

לכתבה המלאה
טרטרו וטרטרו. אולי עכשיו הכול יהיה יותר קל (צילום: ShutterStock)

לדברי עורך הדין אסף ורשה, מומחה בדיני ביטוח ונזיקין, "מדובר בבשורה מצוינת עבור המבוטחים, שכן לעיתים קרובות מאוד תרגמו חלק מהחברות את משיכת הזמן לכדי מנוף על המבוטחים לשכנעם לחתום על הסכם פשרה כזה שלכאורה מיטיב איתם אך בפועל, מותיר סכום בלתי מבוטל בכיס של המבטחת, במקום שיועבר אליהם".

בנוסף, נקבע כי כל מבטחת תידרש להקים מאגר של רופאים בלתי תלוי, אליו יוכלו להצטרף רופאים חדשים, בהתאם לקריטריונים אובייקטיביים. בהחל מחודש מאי בכל תביעה ייבחר רופא אקראי שיטפל בה.

עו"ד ורשה מבהיר כי המהלך של אגף שוק ההון צפוי להקטין באופן דרמטי ניגוד העניינים המובנה שהתקיים עד כה סביב זהות הרופא שנבחר לטפל בתיק , ובאופן שיגדיל את האובייקטיביות של חוות הדעת כך שתשקף מהימנה את פני מצבו הרפואי של המבוטח.

אך בכך לא תמה הבשורה עבור המבוטחים: החוזר גם מגדיר את אופן פעולת מנגנון הערעור במקרה של דחיית התביעה. ראשית, ידון הערעור בפני טריבונל של שלושה רופאים כאשר שניים מהם נמנים על אלו המופיעים במאגר והשלישי ייבחר ע"י המבוטח. ככל שערעורו ידחה, תעמוד לרשותו הזכות להגיש ערעור ' לוועדה עליונה', תוך הסתייעות בחברות חיצוניות. המימון להליך זה, אם תהיתם, יגיע מהכיס העמוק של חברת הביטוח.

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    לוגו - פיקוד העורףפיקוד העורף

    התרעות פיקוד העורף

      walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully