יקירכם חולה בפרקינסון? כך תבטיחו את זכויותיו

אחת המחלות הקשות ביותר שניתן לחלות בהן, במקום גבוה במצעד המפוקפק, היא מחלת הפרקינסון, שפוגעת במערכת העצבים ומאופיינת לרוב בהפרעות מוטוריות. המחלה, נכון להיום, חשוכת מרפא, ולפי הספרות הרפואית העדכנית, מקורה במחסור של המוליך העצבי דופמין. שיעור פגיעתה באוכלוסיה, אינו זניח, ועל פי הערכות, יש בישראל לא פחות מ-20 אלף חולים, כאשר שיעור בלתי מבוטל מהם, אינו מממש את הזכויות המשפטיות פיננסיות שמגיעות לו. יהיה זה חוסר מודעות או קושי לפלס את הדרך בנפתולי הבירוקרקטיה של ביטוח לאומי ושאר הגורמים המבטחים - השורה התחתונה: עשרות, אם לא מאות מיליוני שקלים, נותרים בקופותיהם של אותם גורמים, במקום להגיע ליעדם - לכיס של החולים.

בסיועו של עו"ד רפאל אלמוג, שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, מהפירמות המובילות בישראל בתחום דיני הביטוח והנזיקין, ויועץ משפטי לעמותת פרקינסון בישראל, אנו מפרטים את מכלול הזכויות שמגיעות לחולים.

במוסד לביטוח לאומי קיימים ענפים שונים שחלקם יכולים להיות רלבנטיים ביותר במקרה של מחלת הפרקינסון. אלו הענפים העיקריים והזכויות העיקריות שראוי לדעת אודותיהם.

• ענף נכות כללית - חולה פרקינסון יכול להיות זכאי לקצבת נכות כללית ככל והוא תושב ישראל שטרם הגיע לגיל הפרישה, ואשר עומד בתנאים של נכות רפואית בשיעור של 60% (ניתן גם 40% ככל וקיים ליקוי רפואי אחד שמקנה 25%), וכן מוכח שעקב הנכות אינו יכול לעבוד או שיכולתו להשתכר ירדה ב - 50% לפחות ונקבעה לו דרגת נכות של 60%, 65%, 74% או 100%.
• קצבת שירותים מיוחדים - כאשר מבוטח בביטוח לאומי מצוי במצב רפואי ותפקודי אשר מעבר לנכותו, גם אינו יכול לבצע את פעולות היום יום וזקוק לעזרה, הוא יכול לדרוש קצבת שירותים מיוחדים בנוסף לקצבת הנכות הכללית. פעולות היום יום בהן נדרשת עזרה הן הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות בבית והגיינה אישית). על פי התנאים גם אם אין קושי בפעולות אך יש צורך בהשגחה מתמדת למניעת סכנה חיים, ניתן להיות זכאי לקצבה זו. חשוב להדגיש כי שירותים מיוחדים רלבנטיים למבוטח לפני גיל הפרישה. ככל והוא בגיל מבוגר יותר עליו לפנות לענף סיעוד.
• זכויות במסגרת ענף ניידות - מעבר לקצבת הנכות והשירותים המיוחדים, יכול מבוטח להיות זכאי להטבות גם במסגרת ענף ניידות. חשוב לדעת כי לצורך קבלת הטבות בענף זה צריך מבוטח להגיש בקשה להיבדק על ידי וועדה רפואית של משרד הבריאות ורק לאחר שזו קובעת את אחוזי המוגבלות בניידות, ניתן לפנות בתביעה להטבות בניידות למוסד לביטוח לאומי. בענף זה ישנן הטבות שונות התלויות במגבלה, החל מקצבאות ועד לקבלת הלוואה עומדת לרכישת רכב נכה.
• פטור ממס הכנסה - פטור שכזה ניתן במקרים בהם סובל החולה מנכות משוקללת בשיעור של 90% לפחות עקב שלל מחלות או בשיעור של 100% עקב מחלה אחת. ישנו תנאי נוסף לפיו על הנכות להיות קבועה לפרק זמן של 184 ימים לפחות שזה למעשה כחצי שנה. ניתן להדגיש בנקודה זו כי אחוזי הנכות שמשמשים את רשויות המס לצורכי פטור ממס הכנסה אינם זהים למבחני הנכות הרפואית המשמשים את המוסד לביטוח לאומי.

פן חשוב מאוד במימוש זכויות של חולי פרקינסון הוא מימוש זכויות של פוליסות ביטוח אישיות בהן החולה מכוסה. יש לבצע בדיקה מקיפה של הפוליסות על מנת לדעת בדיוק מהן כל הזכויות שיכולים החולה ומשפחתו לממש לצורך הקלה על חייהם בפן הכלכלי. בד בבד, ניתן לציין פוליסה אחת, מאוד חשובה - פוליסת הסיעוד. תגמולי סיעוד ניתנים ככלל, בהתאם לתנאי הפוליסה אך התנאים דומים. חולה יחשב כ"סיעודי" במקרה שבו יש לו קושי לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יום יומיות. הפעולות המנויות בפוליסות הסיעוד הינן: הלבשה, רחצה, מעברים (משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה), שליטה על סוגרים, אכילה וניידות. בהתאם לכך, ככל וישנו קושי ב - 3 מתוך 6 פעולות אלו, זכאי המבוטח לקבלת תגמולי הסיעוד המלאים, שלרוב נעים בין סך של כ - 3,000 שקל עד 6,000 שקל ויכולים להגיע גם עד סך של 10,000 שקל ויותר במקרים בהם מדובר בפוליסות ביטוח פרטיות.

זמן קבלת התגמולים גם הוא שונה מפוליסה לפוליסה ויכול לנוע בין 36 חודשים, ל-60 חודשים (מירב הפוליסות) ועד לפוליסה המשלמת תגמולי ביטוח סיעוד לכל החיים. יכולנו לכתוב אלף עמודים, רק על השיטות הנכלוליות שלהן, שלצערי, במקרים לא מעטים - זה מצליח להן. הרי גם כך, המבוטח וגם בני משפחתו נמצאים במלחמת התשה מול המחלה. הדבר האחרון שיש להם כוח עבורו הוא לפתוח חזית נוספת מול גורם מיומן כל כך במלחמות כאלו כמו חברת הביטוח.

וכך יוצא, כי לעיתים קרובות, חלק מהמבוטחים פשוט מוותרים. וזה חבל מאוד. לא מעט פעמים אנו נתקלים בדרישה חוזרת ונשנית לביצוע בדיקות רפואיות או בדירות להמציא מסמכים כאלו ואחרים. ולא - מצבו הרפואי של המבוטח לא השתנה וגם המסמכים שהוגשו, עודם רלוונטיים. זה הכל חלק ממלחמת התשה. גם דחיית תביעות, בעילות מופרכות, אינה מהלך נדיר. ברור כשמש לפקיד התביעות ששלח את המכתב כי מדובר על טענות חסרות בסיס, וגם ברור לו שאם התיק יתגלגל לבית המשפט - המבוטח יזכה. אבל בינתיים, הכסף נותר בקופת חברת הביטוח, צובר ריבית ותורם למאזנים החיוביים, והמבוטח מנגד, נדרס תחת גלגלי הבירוקרטיה שלהן. אחת מהבעיות השכיחות שמשחקת היטב לידיהן היא הנטייה של חלק מהמבוטחים להילחם בכוחות עצמם ולמעשה להיכנס מבחירה לתוך מעגל ההתשה הזה, וזו טעות שלעיתים קשה לתקן, גם באמצעות סיוע של מומחה למימוש זכויות.

לכן, העצה שלי היא בכל מקרה של דחייה, לא לומר נואש. לא לוותר. לפנות לבירור הזכויות בעזרת עורך דין העוסק בתחום ולבחון אפשרות של הגשת תביעה משפטית. הניסיון מלמד, כי בסופו של דבר יזכה המבוטח לקצבה החודשית.

חברות הביטוח פיתחו שיטות רבות לדחיית תביעות של מבוטחי סיעוד, כאשר ע"פ הסטטיסטיקה המפורסמת על ידי הפיקוח על הביטוח, אחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית. מגוון הנימוקים רחב ביותר. כך, בין היתר, אנו עדים לתביעות של מבוטחי סיעוד הנדחות בטענה שהמבוטח אינו סיעוד, או הציג מצג דברים שונה בבדיקה הגופנית שנערכה לו לעומת ממצאי חקירה סמויים שנאספו. בנוסף, אנו נתקלים במבוטחים שנתקלים בסירוב מן הטעם שהסתירו לכאורה בעת ההצטרפות מידע רפואי עליו נשאלו, ואילו היה הדבר ידוע לחברת הביטוח, לא היו מתקבלים לכיסוי. אחרים, מסורבים בטענה כי הפוליסה כוללת חריג לכיסוי, או אף כי חברת הביטוח לא זכתה לשיתוף פעולה במהלך בירור החבות.

חשוב להבין - בחלק לא מבוטל מהמקרים, מדובר בדחיות שאין מאחוריהן דבר או חצי דבר. מדובר בשיטת מצליח של ממש. ניסיון להתמודד עם תאגידי הביטוחי אשר לרשותם מנהלי תביעות, רופאים, חוקרים, עורכי דין ועוד אנשי מקצוע הבקיאים בתחום, פשוט אינו הוגן ומעמיד את המבוטח בנחיתות ובמלחמה שאינה שוות כוחות. לעיתים, ניסיון להתמודד לבד למול תאגידי הביטוח האימתניים, אף גורר נזקים עתידיים שלא ניתנים לתיקון, וחבל. לכן, מוטב במקרה של דחייה לעצור ולקבל ייעוץ מקצועי מגורמים הבקיאים בתחום.

במסגרת מימוש הזכויות הביטוחיות, חשוב לדעת כי ככל והחולה עבד עובר לאבחון המחלה, וטרם עבר את גיל הפרישה, ייתכן מאוד והוא מבוטח בפוליסה שמבטחת אותו ומעניקה לו תגמול כספי חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה. הזכאות לתגמול בפוליסות אובדן כושר עבודה לרוב דורשות הוכחת אובדן של לפחות 75% ביכולת החולה לעבוד. ישנן פוליסות שמעניקות כיסוי גם לירידה ביכולת העבודה של 50%. השוני העיקרי בין הפוליסות נוגע להבדל בין מצב בו נדרש להוכיח קושי בעבודה ב"עבודה סבירה" אל מול הצורך להוכיח היעדר יכולת לעבודה בעבודה בה עבד בפועל המבוטח לפני המחלה. על מנת לדעת איזו פוליסה רלבנטית לחולה, אם בכלל, ראוי וכדאי מאוד להיוועץ עם עו"ד העוסק בתביעות אובדן כושר עבודה לפני פניה לחברת הביטוח. חשוב לדעת שפנייה לחברת הביטוח הינה שלב חשוב ביותר. נוסח הפנייה והתביעה יכול להשפיע מהותית על בירור התביעה ועל הסיכוי לתוצאה מיטבית.

לסיכום, הרי אין לנו שליטה על מצבנו הרפואי, ותמיד יכולות להגיע לפתחנו בשורות שיטלטלו את עולמנו ויציבו אותנו בקושי תפקודי וכלכלי. במצב שכזה מובן שקל מאוד לעסוק במצב הבריאותי והנפשי ולתת דגש מופחת על זכויות כלכליות. ואולם, צריך לזכור שדווקא במצבים כאלו, חשוב מאוד לעשות את המירב על מנת להקל כלכלית על החולה ומשפחתו ולאפשר להם להתמודד עם הדבר החשוב ביותר - הבריאות. כמו כן, חשוב להדגיש כי לצורך מתן תשובה מקצועית יש צורך בבחינת כל מקרה לגופו, הואיל וכל חולה סובל מתסמינים שונים וכמו כן הוא בעל נתונים שונים כגון גיל, ממוצע שכר, כיסוי ביטוחי שונה ועוד.

וכן, מדובר על טעימה בים של זכויות רפואיות וסוגיות משפטיות מורכבות. על מנת לקבל מידע רב יותר, אתם מוזמנים לקרוא את המדריך המפורט והמעודכן ביותר שהוצא בישראל בנוגע למימוש זכויות של חולי פרקינסון.