בקשה לייצוגית בסך 390 מיליון שקל נגד קופות החולים

התובעים טוענים כי נגבו תשלומים על שירותי בריאות משלימים במהלך סגר הקורונה הראשון בישראל, למרות שחלק מאותם שירותים לא היו כלל זמינים. עו"ד ליאור להב, המייצג את התובעים: "כאשר גורם מבצע טעות הוא נדרש לתקן אותה. אם הוא מסרב, אזי מדובר בלא פחות משוד"

סגר הקורונה הראשון השאיר אותנו בבתים, אך לא מנע מקופות החולים 'כללית', 'מכבי', 'מאוחדת', ו'לאומית', להמשיך לגבות מ-8.2 מיליון ממבוטחיהן כספים חודשיים על שירותי רפואה משלימים, שחלקם לא היו זמינים כלל בתקופה זו. כך על פי ארבע בקשות לתביעות ייצוגיות שהוגשו במהלך השנה האחרונה כנגד קופות החולים בנושא.

האחרונה שבהם הוגשה כנגד קופת חולים 'לאומית', בה נכתב, בין היתר, כי הקופה "חייבה את לקוחותיה בעת משבר הקורונה במלוא הסכום החודשי הקבוע עבור ביטוח השב"ן הנרכש, כאשר בפועל, קופת החולים 'לאומית' סיפקה אך חלק מהזכויות שנרכשו על ידי לקוחותיה, בעוד כ-40.19% מן השירותים להם זכאים המבוטחים ועבורם שילמו, הופסקו על ידי קופת חולים לאומית".

מדובר בתשלומים שהמבוטחים משלמים עבור שירותי השב"ן (שירותי הבריאות המשלימים), המאפשרים לחברי הקופות לקבל שירותי רפואה שונים דוגמת ניתוחים וטיפולים אסתטיים, טיפולי שיניים, ועוד, בהנחות כספיות וזכאות להשתתפות הקופה בהוצאות.

בקשת התביעה הייצוגית הראשונה הוגשה נגד 'מכבי שירותי בריאות' כבר בחודש יולי 2020, מטעם מבוטחת הקופה, שקבעה 3 טיפולי פיזיותרפיה במרפאת 'מכבי טבעי' ברמת גן, שבוטלו בשל צמצום הפעילות לאור מגפת הקורונה.

"קופת חולים מכבי חייבה את לקוחותיה בעת משבר הקורונה במלוא הסכום החודשי הקבוע עבור ביטוח השב"ן הנרכש" נכתב בבקשה לתביעה הייצוגית "כאשר בפועל.... כ-50% מהשירותים להם זכאים המבוטחים ועבורם שילמו, הופסקו על ידי קופת חולים מכבי".

העתיד כבר כאן

הבדיקה החכמה שמאתרת סיכון מוגבר ללקות בשבץ מוחי

בשיתוף שחל
לכתבה המלאה
קופות החולים היו סגורות בשל הקורונה, אך חלק מהחיובים נמשכו כרגיל - גם בגין שירותים שלא היו זמינים למבוטחים (צילום: ShutterStock)

גבו עבור שירותים שלא ניתנו בפועל

בקשות התביעות הייצוגיות הוגשו כנגד קופות החולים לאחר שלטענת התובעים הראשונות סירבו להחזיר כספים שנגבו בגין שירותים שהופסקו על ידי הקופה.

בבקשת התביעה הייצוגית שהוגשה כנגד 'שירותי בריאות כללית', שכ-3.3 מיליון מחבריה מבוטחים בשירותי השב"ן, נכתב, בין היתר, כי היא נמנעת "להשיב ללקוחותיה חלק מהתמורה ששילמו מראש עבור ביצוע השירות, למרות שהיא סיפקה שירותים חלקיים בלבד, בשל משבר וירוס הקורונה".

הדוגמא שניתנה בבקשת התביעה כנגד 'כללית' היא של תור שהוזמן על ידי מבוטח הקופה לטיפול ניקוי אבנית באחת ממרפאותיה, שגילה ביוזמתו כי כל התורים "בוטלו, למעט טיפולי חרום, עד להודעה חדשה".

עוד נכתב בבקשת התביעה כנגדה, כי "בפועל, קופת חולים כללית סיפקה אך חלק מהשירותים המושלמים על ידי לקוחותיה, בעוד חלקים רבים מן השירותים להם זכאים המבוטחים ועבורם שילמו, הופסקו על ידי קופת חולים 'כללית'".

על פי בקשות התביעה, סכומי הכסף העודף שגבו 'מכבי' ו'כללית' עומד על כ-119 מיליון שקל וכ-137 מיליון שקל בהתאמה. בקשת התביעה הייצוגית השלישית הוגשה נגד הקופה השלישית בגודלה בישראל - 'מאוחדת', שגבתה, על פי בקשת התביעה הייצוגית, כ-35 מיליון שקל עודפים ממבוטחיה בגין שירותי השב"ן שלא סופקו בתקופת סגר הקורונה.

בבקשת התביעה כנגדה נכתב, בין היתר, כי 'מאוחדת' מנעה מחבר הקופה המבוטח במסגרת 'מאוחדת עדיף' קבלת שירותי בריאות נוספים שרכש ממנה, ש"לא סופקו במשך חודשיים שלמים. לכן, חברי הקבוצה היו מנועים מלהשתמש בהנחה אותה רכשו ועבורה שילמו. נשאלת השאלה מדוע המשיכה קופת חולים 'מאוחדת' לגבות מחברי הקבוצה תשלומים מלאים עבור הזכות שהיא אינה יכולה לספק להם?"

עו"ד ליאור להב, שהגיש את בקשות התביעות הייצוגיות בשם המבוטחים, אמר ל'וואלה! כסף', כי "קופות החולים גבו כספים עודפים ממבוטחיהם בין התאריכים 15 למרץ 2020 ועד 17 למאי 2020, בגין שירותי בריאות משלימים, וזאת למרות שישראל הייתה נתונה בסגר בשל משבר הקורונה, ואותם שירותים לא ניתנו בפועל.

במכפלות של מבוטחיהן מדובר בכסף גדול עבור הקופות, ולמעשה, הקופות הותירו בידן עודפים של עשרות ומאות מיליוני שקלים שנוצרו עקב כך שגבו מחיר מלא ממבוטחיה בתקופת סגר הקורונה הראשון, אך בפועל נתנו שירותים חלקיים בלבד.

לראייתי, מדובר בלא פחות משדידת כספי ציבור המבוטחים. שהרי כאשר גורם מבצע טעות, ומיודע לגבי טעותו, הוא נדרש לתקן אותה, ובמקרה דנן, התיקון הוא בהחזר הכספים למבוטחים. אך אם הוא נמנע מלתקן אותה, ומסרב לעשות זאת, כפי שעושות קופות החולים אזי מדובר בלא בפחות משוד".

עו"ד ליאור להב:"במכפלות של מבוטחיהן מדובר בכסף גדול עבור הקופות" (צילום: דוברות הכנסת, באדיבות המצולם)

התגובות: "דווקא בתקופה מורכבת זו, יש כאלו המנסים לעשות רווחים לעצמם"

תגובת שירותי בריאות כללית: "כידוע, בתקופת הקורונה נדרשת שירותי בריאות כללית למאמץ מוגבר ולהשקעת משאבים רבים, על מנת להתמודד בצורה מיטבית עם המגפה והשלכותיה. זאת לטובת חברי הכללית ולטובתם של כלל אזרחי ישראל.

יש להצר על כך שדווקא בתקופה מורכבת זו, יש כאלו המנסים לעשות רווחים לעצמם, על חשבונם של הכללית ושל חבריה, בדרך של העלאת טענות שווא בהליכים משפטיים.

תכנית 'כללית מושלם' מופעלת על ידי הכללית לטובת עמיתי התכנית בלבד. כל הכספים המשולמים על ידי עמיתי התכנית משמשים אך ורק למתן שירותי בריאות במסגרתה, ולטובת עמיתיה ולא לשום מטרה אחרת. אם נוצרים עודפים בקופת התכנית, הם משמשים להרחבת השירותים הניתנים במסגרתה, או להפחתת התעריפים של דמי החבר.

במקרה המתואר בכתבה, הכללית יזמה עוד לפני הגשתה של בקשת התביעה, מהלך של הפחתת דמי החבר בתכנית, בהיקף העולה בהרבה על הסכומים שנחסכו לקופת התכנית, עקב היעדר יכולת לתת חלק מהשירותים, בשל מגבלות הקורונה. לפיכך, אנו סמוכים ובטוחים כי בית הדין ידחה את בקשת האישור, ויחייב את המבקשים בהוצאות המיותרות שנגרמו לכללית בעטיה".

תגובת קופת חולים מאוחדת: "הקופה פועלת ותמשיך לפעול למען מבוטחיה בהתאם לתקנון ולהוראות משרד הבריאות, גם בימים שבשגרה וגם בתקופות בהן הקופה מפנה את משאביה לניהול מגפה עולמית. התביעה התקבלה בימים אלה, אנו נלמד את פרטיה ונגיב כמקובל בבית המשפט".

תגובת קופת חולים לאומית: "בקשת התביעה הייצוגית לא הגיעה אלינו, אך אם וכאשר תגיע, נמסור את תשובתנו המקצועית לבית המשפט".

מטעם מכבי שירותי בריאות, טרם נמסרה תגובה לכתבה.

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully