יקירכם חולה באלצהיימר? כך תבטיחו את זכויותיו

על פי הערכות נראה כי בישראל קיימים כ- 200,000 חולי אלצהיימר, אולם על פי בדיקות שנערכו, שיעור החולים ובני משפחותיהם שמממשים את זכויותיהם הרפואיות משפטיות נמוך יחסית. הקושי שטמון בלהיות חולה בישראל אינו יושב על הקשיים הבריאותיים בהכרח אלא על המאבק העיקש שנדרש החולה ובני משפחתי לנהל מול הגופים להם שילם במרוצת השנים כסף רב לטובת רכישת ביטוח וכעת לאחר שחלה וזקוק לסיוע, הם נוקטים בלא מעט טקטקיות ושיטות פסולות על מנת להתחמק מאחריותן.

בסיועו של עו"ד רפאל אלמוג, שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, מהפירמות המובילות בישראל בתחום דיני הביטוח והנזיקין, ויועץ משפטי לעמותת עמדא הפועלת למען חולי האלצהיימר והדמנציה בישראל, אנו מפרטים את מכלול הזכויות שמגיעות לחולים.

דמנציה הינה מילה המאפיינת למעשה ירידה משמעותית בתפקוד הקוגניטיבי של אדם. תפקוד קוגניטיבי מורכב מנושאים שונים, כגון זיכרון, יכולת חשיבה, התמצאות בזמן, התמצאות במקום ועוד. נראה שאי אפשר שלא להסכים שדמנציה היא למעשה מוגבלות השכיחה בעיקר בקרב קשישים, והיא ללא ספק אחת המחלות הקשות ממנה סובל החולה, וגם בני משפחתו.

הדמנציה מקבלת ביטוי במחלות ידועות שונות. ישנה אבחנה של דמנציה וסקולרית שהיא למעשה בעיה הנובעת מחסימה של כלי דם המוח, תוצאה אפשרית לדוג' לאחר אירוע מוחי. כמו כן, ישנה מחלה המוכרת בשם "גופיפי לואי". מחלה זו מתאפיינת בעיקר בבעיות ביכולות החשיבה בתוספת תסמינים פיזיים הדומים במעט לאלו המאופיינים לחולי פרקינסון.

המחלה השכיחה ביותר והמוכרת ביותר היא מחלת האלצהיימר. המדובר במחלה המבטאת פגיעה עד כדי מוות של תאי עצב במוח. כל אחד מאיתנו שחווה קרוב משפחה שחלה באלצהיימר יכול להבין ולתאר עד כמה גבוה התסכול ועד כמה עצוב לראות אדם אהוב מאבד יכולות קוגניטיביות לפעמים בסיסיות ביותר. הקושי הגדול ביותר המאופיין עם מחלת האלצהיימר הוא הפגיעה בזיכרון, ואולם התקדמות המחלה מובילה גם לפגיעה בחשיבה ובהתמצאות. במצבה החמור המחלה אף פוגעת ביכולת המוטורית כגון שווי משקל, ולמעשה החולה הופך להיות סיעודי הזקוק לסיוע בכל שעות היממה.

עד היום, למעשה, לא ידוע באופן מדויק מהו המנגנון שעומד בבסיס המחלה ועד למועד כתיבת מאמר זה, אין כל מרפא למחלה וקיימים עזרים רפואיים שמטרתם להאט את התקדמותה. ברור שהצורך בלדאוג לחולה, הן פיזית והן נפשית, וכן לדאוג כי כל הסובבים יקבלו את המידע הנכון ויוכלו לטפל בצורה הנכונה בחולה, מביא למחירים לא פשוטים. הדבר מוביל לעיתים את בני המשפחה לעסוק בעיקר באהובם ובבריאותו, ופחות בפן של הזכויות המשפטיות והכלכליות שלו. ניתן בהחלט להבין את זה, אבל באותה נשימה חשוב מאוד להדגיש שדווקא במצבים קשים שבהם החולה ומשפחתו זקוקים לכל סיוע אפשרי, יש לדעת לממש כל זכות שיכולה, אף אם במעט, להקל, ולו גם רק כלכלית.

האבחנה של המחלה עדיין אינה מובילה באופן ישיר לכך שהחולה נזקק או סיעודי. לעיתים חולים מאובחנים במחלה אך הם עדיין עצמאיים. כלומר, ישנן דרגות שונות למחלה, ובהתאם, הזכויות שניתן לממש, נגזרות באופן ישיר מרמת התפקוד של החולה.

כך, לדוגמא, חולה אלצהיימר במצב התחלתי אשר סובל מבעיות זיכרון קלות ומתפקד באופן עצמאי, לא יזכה לזכויות משפטיות וכלכליות כמו חולה האלצהיימר אשר איבד את יכולת ההתמצאות ואשר אינו מתפקד לבדו כלל. נפרט להלן מהן הזכויות אשר לטעמנו נכון לבדוק במקרה שמי מיקירכם חלה בדמנציה או אלצהיימר.

המוסד לביטוח לאומי מורכב מענפים שונים, אשר כל אחד מהם יכול להיות רלבנטי, תלוי כמובן בנסיבות של החולה הספציפי. אלו הענפים המרכזיים והזכויות העיקריות שאנו סבורים שיכולים להתאים למצב בו אדם חולה בדמנציה או באלצהיימר.

• ענף נכות כללית - לעיתים, מחלת האלצהיימר מאובחנת אף בגיל מוקדם במצב בו החולה אף טרם הגיע לגיל הפרישה. הזכאות לקצבה בענף נכות כללית יכולה להתממש במצב בו החולה הוא תושב ישראל אשר טרם הגיעה לגיל הפרישה ואשר נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% או 40% אם אחת הפגימות הינה בשיעור של 25% או יותר, וכן מוכח שעקב נכות זו הוא אינו יכול לעבוד או שיכולתו להשתכר ירדה ב - 50% לפחות.
• קצבת שירותים מיוחדים - הקצבה מוענקת למי שמתקשה לבצע את פעולות היום יום וזקוק לעזרה. קצבה זו ניתנת בנוסף לקצבת הנכות הכללית ככל והמבוטח זכאי לה. ככלל לצורך זכאות לשירותים מיוחדים נבדקת היכולת לבצע את פעולות היום יום (הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות בבית והגיינה אישית). ואולם, ישנו תנאי נוסף לפי גם אם לחולה אין קושי בפעולות היום יום אבל יש צורך בהשגחה מתמדת לצורך מניעת סכנת חיים (תנאי רלבנטי ביותר למצב של דמנציה ואלצהיימר), הרי שמבוטח יכול להיות זכאי לקצבה זו. חשוב להדגיש כי שירותים מיוחדים רלבנטיים למבוטח לפני גיל הפרישה. ככל והוא בגיל מבוגר יותר עליו לפנות לענף סיעוד.
• ענף סיעוד - בשני הענפים שפורטו דלעיל, יקבל מבוטח זכויות רק במצב שבו הוא לפני גיל פרישה. ואולם, במקרה של דמנציה ואלצהיימר, מירב החולים מאובחנים בגיל מבוגר יותר, קרי, לאחר גיל פרישה. במצב שכזה רלבנטי ענף הסיעוד במוסד לביטוח לאומי. במסגרת ענף זה מוענקת קצבה לחולה שגר בבית ואשר זקוק לעזרה של אדם אחר לביצוע פעולות היום יום. גם כאן (בדומה לשירותים מיוחדים), ניתן לקבל זכאות גם בשל צורך שאינו פיזי. כלומר, אם מבוטח זקוק להשגחה בביתו למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו הדבר יכול להספיק לצורך קבלת זכאות. קצבת סיעוד משולמת בהתאם לרמות זכאות שונות (קיימות 6 רמות), ואף ניתן לבחור לקבל את הקצבה לא רק בכסף כי אם בשירותי סיעוד.
• פטור ממס הכנסה - אם לחולה דמנציה ואלצהיימר קיימת נכות משוקללת בשיעור של 90% לפחות עקב שלל מחלות או בשיעור של 100% עקב מחלה אחת, ניתן גם לקבל פטור ממס הכנסה. קיים תנאי נוסף הקובע כי על הנכות להיות קבועה לפרק זמן של 184 ימים לפחות שזה למעשה כחצי שנה. חשוב לפרט כאן כי אחוזי הנכות שמשמשים את רשויות המס לצורכי פטור ממס הכנסה אינם זהים לחלוטין למבחני הנכות המשמשים את המוסד לביטוח לאומי.

נקודה חשובה ביותר במימוש זכויות של חולי דמנציה ואלצהיימר הינה תגמולי סיעוד. המדובר במימושן של פוליסות ביטוח אשר מבטחות את החולה במקרה שהוא הופך ל"סיעודי". בנקודה זו, נשאל מה מוגדר כמצב סיעודי לצורך פוליסת ביטוח כזו? האם יש חובה לקושי פיזי? ובכן, לא.

ככלל, חולה יחשב כ"סיעודי" במקרה שבו הוא מוכיח קושי לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יום יומיות. הפעולות המפורטות בפוליסות הסיעוד הינן: הלבשה, רחצה, מעברים (משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה), שליטה על סוגרים, אכילה וניידות.

לכאורה ניתן לומר שהדבר אינו הוגן שכן חולה דמנציה ואלצהיימר הינו "סיעודי" לכל דבר ועניין, גם אם בפועל אין לו קושי פיזי תפקודי. משכך בדיוק, הגדרת מצב סיעודי בפוליסות הללו כוללת גם כיסוי ביטוחי ל"תשישות נפש".

כיסוי זה מוכוון בדיוק למצבים כגון מחלת האלצהיימר. "תשישות נפש" מוגדרת לרוב כמצב בו אדם סובל מירידה קוגניטיבית שכוללת בעיות זיכרון או בעיות של התמצאות בזמן ובמקום והוא למעשה זקוק להשגחה במרבית שעות היממה. כלומר, גם חולה דמנציה ואלצהיימר יש וייחשב במצב כזה כ"סיעודי" ויהיה זכאי לתגמולי סיעוד. חשוב להדגיש שלרוב תגמולי הסיעוד נעים בין 3,000 שקל עד 6,000 שקל, ויכולים גם בפוליסות שונות להגיע לסך חודשים של 10,000 שקל לחודש ואף יותר. כמו כן, ישנן פוליסות המוגבלות בזמן (לרוב עד כ - 60 חודשים) וישנן פוליסות שמשלמות תגמולי סיעוד לכל החיים.

חשוב מאוד לוודא מהי הזכאות של החולה על מנת לממש את הזכויות שלו בצורה נכונה. בנקודה זו אי אפשר שלא להזכיר את הנקודה אולי המתסכלת ואולי העצובה ביותר, והיא שחברות הביטוח עושות למעשה כל מה שניתן על מנת לנסות ולהימנע משלם למבוטחיהם תגמולי ביטוח בזמן אמת.

לעיתים חברות הביטוח תעמודנה על בדיקות חוזרות ותדרושנה מסמכים שונים, באופן כזה שיוביל לכך שהמבוטח ומשפחתו כבר יותשו לחלוטין ויוותרו. נוסף על כך, פעמים רבות חברת הביטוח תדחה את זכאות המבוטח לתגמולים בטענות שונות, שרובן מסתברות כחסרות בסיס.

הרבה מאוד מבוטחים ובני משפחה נוטים לוותר ולא להילחם על זכויות אלו ואפשר להבין זאת שכן הם מעוניינים לנתב את מירב האנרגיות לשימור על שגרה נורמליות ככל האפשר. ואולם, חשוב מאוד לא לאפשר לוויתור שכזה להתרחש. יש לעשות הכל על מנת לעמוד על הזכויות של החולה המבוטח וזאת בכל דרך שנדרשת. לאור התנהלות חברות הביטוח אל מול המבוטחים רצוי מאוד להיוועץ עם עו"ד העוסק בתחום בטרם פניה למימוש זכויות פוליסות הסיעוד.

לעיתים ניתן למצוא זכויות נוספות שניתן לממשן במצב בו אובחנה מחלה של דמנציה ואלצהיימר. כך לדוגמא אם מדובר באדם צעיר יחסית, ייתכן וקיימת לו פוליסה של אובדן כושר עבודה. כמו כן, לעיתים ישנן פוליסות בריאות שונות שמעניקות זכויות בנושא זה (אף אם במובן הרפואי תפקודי). ניתן לפרט עוד אך נסכם בכך שעל מנת לדעת איזו פוליסה רלבנטית לחולה, אם בכלל, ראוי וכדאי מאוד להיוועץ עם עו"ד העוסק בתחום לפני שמבצעים מהלכים פורמאליים מול חברות ביטוח או בכלל. חשוב להדגיש שפנייה לחברת הביטוח הינה שלב משמעותי שמה שנכתב בו ישפיע על התוצאה. נוסח הפנייה והתביעה יכול להשפיע מהותית על בירור התביעה ועל הסיכוי לתוצאה מיטבית.

פירטנו לעיל בדבר עיקרי הזכויות שניתן לממש עקב מחלת הדמנציה והאלצהיימר. האמור אינו פירוט מלא כמובן, וחשוב מאוד בכל ספציפי להיוועץ, שכן תמיד ישנם חריגים וקיימות נקודות רלבנטיות שיש לתת עליהן דגש. על מנת להקל אליכם ולפרט מעט יותר בדבר מלוא הזכויות, אנו ממליצים להוריד את מדריך הזכויות לחולי דמנציה ואלצהיימר המלא.

לסיכום, כולנו במצב בו אין לנו שליטה על התרחשויות בעולמו, לרבות על כך שנכנסות לחיינו וחיי יקירנו מחלות שונות שלפעמים אין מנוס אלא להתמודד עמן. כאשר מדובר בדמנציה ובאלצהיימר, המדובר במחלות אשר מטלטלות את עולמנו ואת שגרתנו ואנו מוצאים עצמנו לעיתים ללא הכנה מוקדמת, בקושי אישי, נפשי וכלכלי.

במצב זה, שבו על פניו קל לוותר על הכל ולעסוק אך ורק במצב הרפואי והתפקודי, צריך לזכור שקיימות זכויות משפטיות וכלכליות שנועד להקל עלינו, לפחות מהפן הכלכלי. לכן, עלינו לוודא שאנו עושים את המירב על מנת להקל כלכלית על החולה ומשפחתו על מנת באמת לעסוק במה שבאמת חשוב - הבריאות.