וואלה!
וואלה!
וואלה!
וואלה!

וואלה! האתר המוביל בישראל - עדכונים מסביב לשעון

"מצב בלתי נסבל": המהלך המלוכלך של חברות הביטוח

עודכן לאחרונה: 8.2.2022 / 14:33

כשחברת ביטוח מקבלת דרישה לתשלום תגמולי ביטוח בפוליסה סיעודית, היא שולחת רופא מטעמה. התוצאה, כפי שניתן לנחש, היא לעתים קרובות חוות דעת שנחשדת בחוסר אובייקטיביות. אז מה אפשר לעשות בעניין?

כשחברת ביטוח מקבלת דרישה לתשלום תגמולי ביטוח בפוליסה סיעודית, היא לרוב שולחת רופא או אח סיעודי שמתפקידו לבצע הערכה תפקודית לצורך בחינת זכאות המבוטח לגמלת סיעוד.

במסגרת בדיקה זו, נבחנת בין היתר מסוגלות המבוטח לבצע את שש הפעולות היומיום - מעברים, ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה וטיפול בהפרשות. בתום ביצוע הבדיקה, ממלא הרופא דו"ח, על פיו כאמור מחליטה החברה האם לשלם את תגמולי הביטוח. נוכח מהותיות תוצאות הבדיקה וההשלכות כבדות המשקל שלה מבחינת המבוטח, ההיגיון אומר כי הדו"ח ימולא ע"י הרופא באופן שמשקף במדויק את מה שאירע במהלך הבדיקה ולא ייווצר מצב בו הוא מסלף את תוצאותיה או משמיט פרטים מהותיים על מנת לייפות את הדו"ח.

הבעיה היא כי הרופא, במקרים אלו, אינו גורם אובייקטיבי, אלא גורם מטעם, ששכרו משולם ע"י חברת הביטוח. המציאות מלמדת כי בלא מעט מקרים, מלינים המבוטחים ובאי כוחם כי מהדו"ח שממלא הרופא, מושמטים פרטיים מהותיים וחשובים מאוד או שהוא נכתב באופן שמשרת את הצורך של המבטחת לדחות את התביעה. ולא מדובר על סיכון רעיוני, אלא על מציאות בעייתית מאוד שמתרחשת מדי יום.

טיפול סיעודי. ShutterStock
בעייתיות קשה בהנפקת הדוח/ShutterStock

כך, לדוגמא, בבית משפט השלום בהרצליה מתנהלת כעת תביעה שהגיש בנה של מנוחה שרכשה בעבר פוליסה סיעודית בחברת הפניקס, שקובעת כי במקרה של מצב סיעודי מזכה, תשלם הנתבעת למבוטח תגמולי ביטוח חודשיים, בסכום של 10,055 שקלים.

המנוחה, ניצולת שואה, סבלה מיתר לחץ דם, סרטן הרחם, עודף משקל, בעיות נשימה, סחרחורות, חוסר יציבות, נפילות, אלצהיימר ובעיות קוגניטיביות קשות. בשל שלל מחלותיה, היא התניידה רק בליווי ותמיכה בכל פעולות היום יום ונזקקה לעזרה בקימה מהמיטה, בניידות, הלבשה ורחצה, והשתמשה במוצרי ספיגה שונים. נוכח מצבה הרפואי והתפקודי הקשה של המנוחה, מחודש 01/2019 היא הייתה במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה, שאמור היה לזכות אותה בקבלת תגמולי ביטוח. בהתאם לכך, פנתה אל חברת הביטוח בבקשה לממש את זכאותה.

בתגובה, נשלחה אליה מומחית בגריאטריה לבדיקתה בביתה. הרופאה קבעה כי האישה אכן זקוקה לעזרה במעברים, הלבשה ורחצה, אך לדברי עו"ד רפאל אלמוג, בא כוחה של בנה של המנוחה, הרופאה התעלמה מחוסר יכולתה להתנייד וכן התעלמה מהעבודה כי היא משתמשת במוצרי ספיגה נוכח הקושי להגיע לשירותים ולאור העבודה כי היא סובלת מבריחות שתן וצואה. המשמעות של ההתעלמות, לכאורה, קריטית - הפוליסה קובעת כי תגמולי הביטוח ישולמו, רק וככל שיוכח כי המבוטח אינו מסוגל לבצע לכל הפחות ארבע פעולות בסיסיות.

עו"ד אלמוג זועם על חברת הביטוח: "בנה של המנוחה נכח לאורך כל הבדיקה והוא מעיד באופן נחרץ כי אימו ז"ל לא קמה מהמיטה בכל מהלך הבדיקה ולכן לא ניתן היה להתרשם מביצוע פעולת הניידות לרבות ההגעה לשירותים". לדבריו, ניתן ללמוד זאת גם מהכתוב בחוות הדעת של הרופא מחוות הדעת הרפואית: "בהגיעי, המטפלת הזרה פתחה לי את הדלת. הנבדקת נמצאה בחדרה על המיטה", ולכן לא הודגמה כלל פעולת הניידות. לדבריו, גם אם תתקבל גרסת הפניקס לפיה הפעולה כן הודגמה, הרופאה ציינה במפורש: "הנבדקת הלכה בעזרת מקל הליכה ושילוב זרועות עם המטפלת".

מחברת הפניקס נמסר בתגובה: "מבדיקה שערכה החברה עולה שלא נפל רבב בהתנהלות החברה וככול ונדרש לכך - נציג זאת במסגרת ההליכים בבית המשפט".

"לרופאים מטעם הביטוח יש אינטרס מובנה"

וכאמור, אין מדובר על מקרה פרטי, אלא על מצב שכיח ומכעיס מאוד : "זו תופעה רווחת, בה בני משפחה של מבוטחים קשישים מלינים על מידת האובייקטיביות של הרופאים שנשלחים ע"י חברות הביטוח לאמוד את מצבם הבריאותי", מסבירה הגרנטולוגית הבכירה יעל רייכנטל. לדבריה, צריך לקרוא לילד בשמו - " לחברות הביטוח יש אינטרס מובהק שהרופא יקבע כי המבוטח אינו במצב סיעודי.

הן מנצלות את חולשתם הפיזית, המנטלית והנפשית של החולים ומתישים אותם בידיעה שרובם לא ימשיכו לשלב הערעור. המצב בעייתי מאוד. גם אם בודק מטעם ביטוח לאומי קבע כי המבוטח סיעודי, מגיע רופא 'מטעם' וקובע אחרת - זה מצב בלתי נסבל וניצול מכעיס של המצוקה בה הם נמצאים".

"יש כאן ניגוד אינטרסים מובנה", מציין עו"ד אלמוג. לדבריו, הבעיה העיקרית שכרוכה באופן הגדרת המבוטח כסיעודי נעוצה בכך שחברות הביטוח נעזרות בספקים מעריכים מטעמן לצורך ביצוע בדיקת ההערכה התפקודית של המבוטח. "אין צורך להכביר מילים כדי להסביר עד כמה האובייקטיביות של אותם מעריכים 'מטעם' מוטלת בספק.

כשם שחברות הביטוח מעוניינות להימנע מתשלום התגמולים למבוטחים, כך אותם מעריכים מעוניינים להמשיך ולקבל הזמנות עבודה מחברות הביטוח. ולמותר לציין שהם מבינים היטב למה חברות הביטוח מצפות מהם, גם מבלי שהדברים ייאמרו להם במפורש".

אלא שבכך לא מסתכמות הטענות על ההטייה של אותם רופאים. לגרסתו, החברות נוקטות בדרכים נוספות ופסולות כדי לעוות את ממצאי הבדיקה. "דרכים אלו כוללות למשל ניסוח שאלות באופן מטעה, וכן דיווח חסר, חלקי או בלתי מדויק על תשובות המבוטח במסגרת מסמך ממצאי הערכת התפקוד".

sheen-shitof

עוד בוואלה!

התהליך המסקרן של מיחזור אריזות מתכת

בשיתוף תאגיד המיחזור תמיר
עו"ד רפאל אלמוג. אופיר אייב,
"למותר לציין שהם מבינים היטב למה חברות הביטוח מצפות מהם, גם מבלי שהדברים ייאמרו להם במפורש". עו"ד אלמוג/אופיר אייב

בעקבות הביקורת ההולכת וגוברת בעניין התנהגותם הפסולה של חלק מהמעריכים מטעם חברות הביטוח, קבע הממונה על שוק ההון והביטוח שורה של כללים לגבי אופן ביצוע ההערכות התפקודיות במסגרת שני חוזרים לבירור ויישוב תביעות סיעוד. בין היתר, נקבע כי אם נערכה למבוטח הערכת תפקוד על ידי המוסד לביטוח לאומי, או על ידי מבטח אחר, תיחשב הערכה זו כמספקת לעניין תיאור ביצוע הפעולות בה. ככל וחברת הביטוח החליטה כי המידע המפורט בה אינו מספק, וכי דרושה לה הערכה נוספת, תידרש לנמק בקשתה זו.

"הכללים שהוציא המפקח על הביטוח בעניין זה מבורכים אך מסתבר כי לא די בהם. על מנת להבטיח ככל הניתן את זכויותיהם של המבוטחים, צריך לנקוט בעוד שורה של פעולות", מציין עו"ד אלמוג. כך למשל, מוצע לאפשר למבוטח או לאיש הקשר שלו לבחור את המעריך מתוך רשימת מעריכים בלתי תלויה אשר תסופק על ידי חברת הביטוח (כפי שקיים בענפים אחרים).

בנוסף, הוא מציע כי הפיקוח על הביטוח יורה לנציגי הביטוח, הרופאים המומחים, או כל נציג אחר המגיע לבצע בדיקה (אחיות), כי יערוך פרוטוקול בדיקה מסודר, אשר יימסר בתום הבדיקה, ללא כל 'עריכה' או ביצוע התאמה. עניין זה, אינו עומד בניגוד עם האפשרות להגיש לאחר מכן חוות דעת סופית ומסודרת, בשונה ממצאי הבדיקה שנמצאו במעמד הבדיקה.

הוא מוסיף כי כדי להבטיח שמסמך זה אכן ישקף נאמנה את אשר התרחש בפועל במהלך הבדיקה, מן הראוי לאפשר למבוטח או לאיש הקשר שלו לקבל פרוטוקול בדיקה מסודר כבר במעמד הבדיקה עצמה, וזאת על מנת שהם יוכלו לבדוק את תוכנו בזמן אמת, ולבקש לתקן אותו במקרה הצורך, ובכך למנוע את אפשרות קבלת מסמך בדיעבד שכולל ממצאים לא מדויקים (בלשון המעטה).

  • עוד באותו נושא:
  • ביטוח

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

+
בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    2
    walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully