וואלה
וואלה
וואלה
וואלה

וואלה האתר המוביל בישראל - עדכונים מסביב לשעון

ביטוח מהגיהנום: למה ב-2022 זינק מספר התביעות ב-35%?

11.12.2022 / 12:02

בדיקות פולשניות וכואבות, התנערות מאחריות ואסטרטגיות פסולות המשיכו לנהל את חברות הביטוח גם השנה, ולא בכדי נרשמה ב-2022 עליה של 35 אחוז במספר התביעות נגדן: "יש מאות מקרים של מבוטחים שלא מודעים לזכויותיהם ומפסידים הרבה מאוד כסף"

בווידאו: אם לשמונה חשודה שסיממה את בנותיה כדי לקבל קצבאות מהביטוח הלאומי/צילום: דוברות המשטרה

עליה בשיעור של 35% במספר התביעות שהגישו השנה מבוטחים כנגד חברות הביטוח לבתי המשפט לאחר שפנייתם להכרה במצבם הסיעודי נדחתה ע"י המבטחת. כך עולה מהסקירה השנתית של פורום הנזיקין בלשכת עורכי הדין. הנתונים שמצביעים על עליה ברמת המודעות של ציבור המבוטחים לזכויותיהם, מעודדים, אולם כאשר צוללים לתוך מעמקי הסקירה, מגלים כי השנה לא מעט חברות ביטוח המשיכו לנקוט בקו לעומתי, תוך שימוש בטקטיקות ואסטרטגיות פסולות, כאלו שהסבו למבוטחים הישראלים לא מעט עוגמת נפש, לעיתים תוך קיפוח זכויותיהם הבסיסיות.

זוג קשישים בעל ואישה. ShutterStock
רוצים לקבל את מה שמגיע לכם? הדרך ארוכה ומלאת מהמורות/ShutterStock

מהן השיטות בהן הותשו המבוטחים? באמצעות עו"ד יוסי כהן, ראש מחלקת סיעוד במשרד פייל ושות', אנו סוקרים את המגמות המטרידות שנרשמו בשנה החולפת.

sheen-shitof

הסוד? שחיית חתירה

ביקור קצר בבריכה שינה לי את החיים - וגם לכם זה יקרה

בשיתוף TI SWIM

המבוטח לובש חיתולים בשביל הכיף שלו?

על פי פוליסות הסיעוד, על מנת שאדם יוכר כסיעודי ויהיה זכאי לתגמולי ביטוח, עליו לענות לרוב על שלושה קריטריונים של מוגבלות בפעולות היומיום }הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה ושתייה, מעברים, וכן - שליטה על הסוגרים}. ההיגיון מנחה, כי אם קיים רישום רפואי מסודר אצל רופא המשפחה שמעיד על קושי בשליטה על הסוגרים, ואף קבלות שמוכיחות כי המבוטח רוכש חיתולים, היה על המבטחת לקבוע כי אכן, מדובר על אי שליטה על הסוגרים.

אלא שהיגיון ומוסריות לחוד, ומציאות לחוד. בפועל, חברות הביטוח מצאו שיטה שמאפשרת להם לדחות תביעות רבות. כדי להוכיח אי-שליטה בסוגרים, הן דורשות מהמבוטח להמציא להן אישור של אורולוג או גסטרולוג על מקור הבעיה והטיפול התרופתי שהוא מקבל בגינה. במקרים רבים, דורשת המבטחת מהמבוטח לעבור בדיקה אורודינמית מכאיבה ופולשנית, שאמורה לתקף את קיומה של הבעיה האורולוגית.

חיתולים למבוגרים. ShutterStock
בדיקה אורודינמית מכאיבה ופולשנית כדי לתקף את קיום הבעיה האורולוגית היא רק אחת מהפרקטיקות של החברות/ShutterStock

דוגמאות להתנהלות זו יש למכביר ולצערנו הרב. כך למשל, לפני כחודשיים הוגשה תביעה כנגד חברת ביטוח: קשישה (87) שסובלת ממצב בריאותי ירוד, ובשנתיים האחרונות גם מירידה קוגניטיבית ומהפרעות בחשיבה, אובחנה כסובלת מדמנציה והפכה לסיעודית הנזקקת לטיפול ולהשגחה מסביב לשעון. כמבוטחת בפוליסת ביטוח סיעודי פנו בני משפחתה לחברת הביטוח, על מנת שיקירתם תזכה לתגמולי סיעוד עקב מצבה, אלא שלתדהמתם חברת הביטוח דחתה את התביעה.

לטענתה, אמנם מדובר בקשישה הסובלת מדמנציה ואלצהיימר קשה אך היא נזקקת לעזרה רק בשתי פעולות (רחצה והלבשה) מתוך שש פעולות המוגדרות כפעולות יומיום חיוניות. מנגד, עו"ד דוד פייל, טען כי בודק מטעם חברת הביטוח, שבדק את הקשישה, תיאר כי היא משתמשת במוצרי ספיגה וכי הייתה מחותלת בעת הבדיקה. למרות זאת, הוא לא סימן בדוח הבדיקה את הפעולה "אי שליטה על הסוגרים" - המהווה פעולת יומיום חיונית נוספת.

אצבע משולשת בפניה של רשות ההון

הממשק שבין חוקרים פרטיים, חדורי מוטיבציה להוכיח כי המבוטח משקר, לבין חולים סיעודיים, חלקם חסרי אונים, יוצר לא אחת תופעות מקוממות מאוד. על מנת למנוע עוול למבוטחים, קבעה רשות שוק ההון כי חברת הביטוח לא תעשה שימוש בחקירה, אלא אם "קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח - במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה - שונה מזו המתוארת במידע שברשותה".

חוקר פרטי. ShutterStock
החוקר הפרטי נשלח - וכל האמצעים כשרים/ShutterStock

אלא שהוראות לחוד ומציאות לחוד. בפועל, מציין עו"ד יוסי כהן, כי לא חלה ירידה במספר התיקים בהם נשלחים חוקרים. "ההיפך, מעטים התיקים בהם לא נשלחים חוקרים, אף שאין למבטחת כל יסוד עובדתי סביר להוציא חקירה". בפועל, המציאות שנוצרה, מטרידה אף יותר: בלא מעט מקרים, נשלח חוקר שמתחזה לשליח, שמבקש מהחולה לרדת לקומת הכניסה בשביל לאסוף את המשלוח: "החוקר מנצל את שעת הכושר, במסגרתה המבוטח מרגיש הקלה מסוימת, שמאפשרת לו באופן זמני ביותר לרדת במדרגות", מציין עו"ד כהן ומוסיף "הם ממש מפילים את המבוטח בפח, תוך התעלמות מהוראות המפקח על הביטוח". בנוסף הוא מסביר כי חברות הביטוח לא טורחות לנמק מדוע הן הוציאו חוקר.

ממשיכים ליפול בין הכיסאות

במהלך השנים האחרונות, קופות החולים ביצעו החלפה של הגורם המבטח לחבריהן בביטוח הסיעודי. כך, לדוגמה, מי שסיפקה את הביטוח לחברי מכבי עד סוף 2018 היא חברת כלל ביטוח, שהוחלפה ב-2019 בידי הפניקס. גם בקופת החולים לאומית הועברו המבוטחים מחברת כלל ביטוח למנורה מבטחים, וגם חברי קופת חולים מאוחדת הועברו מחברת הפניקס למנורה מבטחים.

הכוונה שעמדה מאחורי ההחלטה להעביר את השרביט בין הגורמים, נועדה גם להיטיב עם המבוטחים, אולם בפועל, חילופי המבטחות הכניסו את הציבור לכדי בעיה קשה: במקרים רבים, הלקוח נזרק מגורם לגורם ובחלק מהמקרים מתנערות המבטחות מאחריותן כלפי המבוטחים של קופות החולים. התוצאה - אלפי מבוטחים סיעודיים שנופלים בין הכיסאות, ומטורטרים מחברת ביטוח אחת לחברת ביטוח אחרת.

יוסי כהן. יחצ,
המבוטח נאלץ להתמודד עם שתי חברות ביטוח. עו"ד יוסי כהן/יחצ

"על אף ההבטחה כי זכויותיהם של חברי קופת החולים לא ייפגעו בשל חילופי המבטחות, בפועל מצבם של המבוטחים החמיר בצורה דרמטית. כיום, כמעט 40% מתביעות הסיעוד נדחות", אומר עו"ד כהן. לדבריו, "אם מבוטח כבר מוכר כסיעודי, נטען כי הוא נהפך סיעודי טרם המעבר בין חברות הביטוח, ולכן האחריות מתגלגלת לחברה המתחרה — ואותו מבוטח נופל בין הכיסאות ונאלץ להתמודד עם שתי חברות ביטוח".

כך, למשל, הוא מספר על אישה דמנטית שמאושפזת כתשושת נפש: "גם כלל וגם הפניקס סירבו לשלם לה קצבה סיעודית, וגלגלו את האחריות אחת על השנייה. לאחר הליך בבית המשפט, שילמו לבסוף שתיהן גם יחד 100% מהסכום שנקוב בפוליסה. לצערי, אחרי מסכת ייסורים היא קיבלה את מה שהגיע לה, אבל זה היה בזכות זה שיש לה בת שנלחמה עבורה. היא היתה צריכה לקבל את זה מלכתחילה. יש עשרות ואולי מאות מקרים של מבוטחים שנכנעים ולא נלחמים ומפסידים הרבה מאוד כסף".

  • עוד באותו נושא:
  • ביטוח

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

+
בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    4
    walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully