רשות שוק ההון פרסמה לאחרונה את מדד השירות של חברות הביטוח ל-2022 למוצרי הביטוח והחיסכון הפנסיוני, ממנו עולה כי לא חלק לא מבוטל מתביעות הסיעוד המוגשות למבטחות בישראל נדחות. הנתונים הלא מעודדים (בלשון המעטה) מעידים על היחס שלו זוכים מבוטחי הסיעוד בישראל, הקושי במימוש זכויות בסיסיות וקבלת גמלה חודשית.
סקר שערך לאחרונה הפורום לצרכנות שופך אור על האופן בו תופס הציבור את המבטחות בתחום הסיעוד. על פי נתוני הסקר, שנערכו בקרב 1804 נשאלים, עולה כי 64% מהם סבורים כי המבטחות בפוליסת יערימו עליהם קשיים לממש את הפוליסה, ככל שיקלעו למצב סיעודי. עוד עולה מן הסקר כי 89% לא קראו את סעיפי פוליסת הסיעוד שרכשו ואינם יודעים מה פרק הזמן המרבי במהלכו הם זכאים לקבל תגמולים מחברת הביטוח. היבט נוסף הוא כי 92% סבורים כי הם אינם זכאים לקבל תגמול רטרואקטיבי מחברת הביטוח, במקרה ופנו אליה בחלוף זמן, מאז שהפכו לסיעודיים.
ואכן, המציאות מלמדת כי בין הסוגיות הצרכניות המטרידות ביותר היא המכשול שמציבות חברות הביטוח למבוטחים שמגישים תביעות באופן רטרואקטיבי. בניגוד לתביעות אחרות, כאשר מדובר על תביעות לפוליסות סיעוד, מבוטחים לא מעטים, אינם ממהרים להגיש תביעות סיעוד. הסיבות לכך רבות ובכללן: טרדות היום יום שנגזרות מהתמודדות עם הסיטואציה הסיעודית החדשה, חוסר מודעות לקיומה של הפוליסה או לזכויות שנגזרות ממנה ולעיתים, גם אי בקיאות בצורך ליידע את המבטחת על ההידרדרות במצבו של המבוטח.
הוראות לחוד ומציאות לחוד
כך למשל אירע במקרה של שרה, שהחל משנת 2018, חלה ירידה משמעותית במצבה התפקודי והקוגניטיבי, זאת, בין היתר, בשל מחלת אלצהיימר בדרגת חומרה קשה על כל המשתמע מכך, אוסטאופורוזיס ומחלות רבות נוספות. למעשה, משנת 2018 היא מצויה במצב סיעודי, המזכה אותה בקבלת תגמולי ביטוח, וזאת בשל הצורך שלה בסיוע על בסיס יומי בתפקודי ה - ADL, לרבות הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים ושליטה על סוגרים, וכן לנוכח מצבה הקוגניטיבי הקשה העולה כדי היותה "תשושת נפש" אשר נזקקת להשגחה של 24 שעות ביממה, בכל ימות השבוע. נוכח מצבה הבריאותי הקשה, במהלך שנת 2022 פנתה שרה לראשונה, אל חברת הביטוח שביטחה אותה בבקשה לממש את זכאותה מכוח הפוליסה לקבלת תגמולי הביטוח להם היא זכאית, לרבות שחרור מתשלום דמי הביטוח.
חברת הביטוח דחתה את זכאותה של שרה לקבלת תגמולי ביטוח רטרואקטיביים, באופן שרירותי, ללא כל הסבר שמניח את הדעת. לאור כך, נאלצה שרה להגיש תביעה. עו"ד רפאל אלמוג, ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בתביעות סיעוד, ציין בכתב התביעה כי חברת הביטוח לא נהגה כפי שכל מבטחת סבירה, הגונה וישרה הייתה נוהגת בנסיבות העניין והסירוב לשלם לשרה את תגמולי ביטוח בגין כל התקופה לה היא זכאית אינו חוקי. לדבריו, "אין זה אלא חוסר תום לב מוחלט של הנתבעת שאינה משלמת את תגמולי הסיעוד באופן מלא, ללא כל בסיס משפטי וכל שכן עובדתי". כיצד הסאגה הסתיימה? תחילה, ניסתה חברת הביטוח במסגרת ההליכים למלט את עצמה מחובת הפיצוי, אולם לאחר דין ודברים עם עו"ד אלמוג, הוסכם, במסגרת הסכם פשרה, כי למבוטח ישולם סכום של כ - 150 אלף שקלים. ודוגמאות נוספות - לא חסר.
למעשה, לרשות מבוטח שהפך לסיעודי, או לבני משפחתו, עומדת הזכות להגיש תביעה באופן רטרואקטיבי. על פי חוק חוזה הביטוח אפשר להגיש תביעת ביטוחי סיעודי במשך לא יותר משלוש או חמש שנים [ע"פ תיקון לחוק מיום 26.11.2020] מהמועד בו אירע מקרה הביטוח [המצב הסיעודי]. במסגרת התיקון הנ"ל, הוארכה תקופת ההתיישנות, בכל הנוגע לביטוחי סיעוד שנמכרו או חודשו החל ממועד התיקון, וחשוב לדעת כי התיקון אינו חל ביחס לביטוחי שנרכשו במועד קודם לכן.
אולם הוראות החוק לחוד, ומציאות לחוד. בפועל, ישנם אין ספור מקרים בהם המבטחות דוחות תביעות שהוגשו באופן רטרואקטיבי, מה שמאלץ את המבוטחים לפנות לבית המשפט אורנה, שבוטחה בפוליסה סיעודית, נפטרה בתאריך 9.8.2022, לאחר שגם היא סבלה מאלצהיימר בדרגת חומרה קשה, שהתבטא בחוסר התמצאות בזמן ובמקום, פגיעה קשה בכושר השיפוט והתובנה וכן בזיכרון לטווח קצר וארוך. בנוסף, סבלה המנוחה ממחלת לב, בעיות אורתופדיות וכו'. יורשיה, פנו למבטחת על מנת שתשלם להם תגמולי ביטוח רטרואקטיביים, אולם בקשתם נדחתה. אי לכך, הגיש עו"ד רפאל אלמוג תביעה במסגרתה נדרש לשלם לתובעים תגמולי ביטוח לתקופה הרטרואקטיבית שמיום 13.11.2019 ועד ליום 9.8.2022. תיק זה הסתיים גם הוא בפשרה, בה הוסכם כי המבטחת תשלם ליורשים סכום בגובה של 120 אלף שקלים.
לצד כל זאת, הסוגייה מורכבת יותר ושיטוט בפורומים משפטיים מעלה כי ישנן לא מעט שאלות שכיחות שחוזרות על עצמן.
מה הדין במקרה בו מבוטח בביטוח סיעודי התעכב וחרף העובדה כי הוא הפך לסיעודי לפני שנים רבות, הוא טרם מימש את זכותו ופנה למבטחת על מנת לקבל תגמולי הסיעוד? האם הוא 'פספס את הרכבת'?
"למזלו, יש לו עדיין סיכוי. אף אם חלפו שלוש או חמש שנים מהמועד שבו הוא הפך לסיעודי, עומדת לרשותו האפשרות להגיש תביעת סיעוד, ולממש את זכאותו בפוליסת הסיעוד לתקופה הרטרואקטיבית. בתוך כך, יש להדגיש, כי במקרה כזה, תקופת הזכאות לקבלת תגמול רטרואקטיבי הינה לפרק זמן של שלוש עד חמש שנים אחורה בלבד, בהתאם לתיקון תקופת ההתיישנות בחוק חוזה הביטוח כאמור".
מתי מתחיל מרוץ ההתיישנות בתביעה לביטוח סיעודי?
"'שעון חול' ההתיישנות מתהפך, או מתחיל למעשה, רק מהיום שבו הפך המבוטח לסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה. כך למשל, במקרה של מבוטחת שהפכה לסיעודית בחודש יולי 2020, תוכל להגיש תביעה רטרואקטיבית בת שלוש שנים וכן תהא זכאית לקבל תגמולי ביטוח לעתיד, בכפוף להמשך הגדרתה כסיעודית".
מה הדין במקרה של פטירת המבוטח, טרום הגשת התביעה?
"גם בהקשר זה, מציין עו"ד אלמוג, כי עומדת הזכות לקבלת תגמולי ביטוח רטרואקטיביים, לפרק זמן של עד שלוש או חמש שנים (שוב, תלוי במועד רכישת הכיסוי), טרום המועד בו נפטר, ובהתאם כמובן, לתקופת הכיסוי שנקובה בפוליסה של הנפטר".
בחור צעיר לקה במחלה קשה בגינה הפך לסיעודי לפרק זמן מסוים, אך החלים וחזר לתפקוד תקין. האם גם הוא זכאי לקבל תגמולים באופן רטרואקטיבי?
כן, בהחלט. גם לו עומדת הזכות להגיש תביעה לקבלת הפיצויים מכוח הפוליסה ולקבל תגמולי ביטוח לתקופה הרטרואקטיבית הזמנית שבהלכה הוא היה במצב סיעודי, אך זאת, כאמור, בכפוף לתקופת ההתיישנות הרלבנטית.
מנגד, חשוב להיות ערים לכך שעיכוב בהגשת תביעה, עשוי להעמיד את המבוטח בפני טענות נוספות ואחרות מלבד להתיישנות, כגון "הכשלת בירור החבות" בשל אי היכולת להעריך קיומו (או אי קיומו) של מצב סיעודי בזמן אמת.