היום, 1 באוקטובר, נכנסו לתוקף שתי רפורמות משמעותיות בתחום ביטוחי הבריאות: רפורמה של משרד האוצר, ורפורמה של רשות שוק ההון.
כדי להבין טוב יותר את השינויים והשלכותיהם, פנינו אל אסף מיכאלי, סמנכ"ל ביטוחי חיים ובריאות בחברת הביטוח AIG, כדי שיעשה לנו סדר בכל מה שחשוב לדעת.
יש לי ביטוח בריאות בקופת החולים. למה אני צריך ביטוח פרטי?
77% מהציבור משלם עבור ביטוח בריאות מורחב של קופות החולים (מקור: וועדת אש, 2022). מדובר בשירותי בריאות נוספים שמספקות הקופות והן מעניקות בין היתר תרופות שונות, כיסוי לניתוחים באופן פרטי, טיפולי שיניים ועוד.
אולם, המבוטחים לא תמיד יודעים שיש מצבים רפואיים שבהם קופות החולים לא ייתנו מענה, במקרי קיצון, למשל בעת צורך בניתוח בחו"ל, בתרופות מחוץ לסל, ובטיפולים בטכנולוגיות מתקדמות - כאן נכנס הביטוח הפרטי והופך להיות "ביטוח מציל חיים". בנוסף, בביצוע ניתוח פרטי דרך השב"ן של קופת החולים יש השתתפות עצמית שיכולה להגיע לסכומים גבוהים מאוד.
ביטוח בריאות פרטי, יחזיר את ההוצאה ויבטיח ללקוח שקט נפשי להחלמה מלאה. חשוב לציין שבביטוחים הפרטיים הזמן משחק תפקיד משמעותי ולמהירות ביצוע הפרוצדורות הרפואיות יש משמעות רבה בהצלחת הטיפול הרפואי ובהחלמה. נקודה נוספת מתייחסת לכך שביטוח בקופת החולים הוא תקנון וככזה הוא יכול להשתנות מעת לעת, זאת בניגוד לביטוח הפרטי שהוא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח.
מהם השינויים שמצפים לנו החל מהיום, 1.10?
החל מתחילת אוקטובר יחלו 2 שינויים בתחום ביטוחי הבריאות. השינוי הראשון הוא כניסתה לתוקף של רפורמת ביטוחי הבריאות של רשות שוק ההון. במסגרתה, חברות הביטוח יציעו למבוטחים תחילה פוליסות ביטוח אחידות וחיוניות לתרחישי קיצון הכוללות שלושה מרכיבים בסיסיים:
השתלות, ניתוחים בחו"ל ותרופות שאינן בסל הבריאות. כל זאת כדי לוודא שיש למבוטח כיסוי ראוי ומספק, ועל מנת להבטיח ללקוח הגנה שלא קיימת עבורו במסגרת הרפואה הציבורית או בקופות החולים.
הרפורמה מאגדת את כיסויי הבריאות באופן שיקל על המבוטחים לבצע השוואה בין הכיסויים השונים ועלותם, ומגדירה תקופת הנחה של 10 שנים לפחות במקום הנחות לתקופות קצרות הנהוגות כיום בשוק.
במקביל, ייכנס לתוקף חוק ההסדרים אשר מטרתו לחזק את מערכת הבריאות הציבורית ולצמצם כפל ביטוחי של המבוטחים בביטוח בריאות פרטי.
מהם יתרונות הרפורמה?
הרפורמה רואה את טובת הלקוח. מטרתה לייצר סדר לצד שקיפות. כאשר ביטוח בריאות מורכב מכיסויים שונים ומרכיבים ביטוחיים רבים, לא תמיד הלקוח יודע במה לבחור וממה להתחיל. ההנחיה להתחיל את ביטוח הבריאות מכיסויים של מקרי קיצון, שלרוב לא ניתנים בקופת החולים, מייצרת השלמה ראויה לכיסויים שרוב הציבור בישראל מחזיק במסגרת קופת החולים.
כיסויי הקטסטרופה (ניתוחים בחו"ל, תרופות והשתלות) אוגדו תחת פוליסה אחת שנקראת "פוליסה בסיסית". פוליסה זו תהיה אחידה בתנאיה בכל השוק על מנת להקל על המבוטחים לבצע השוואה ולרכוש את הפוליסה במחיר ההגון ביותר ובחברה שנותנת את השירות הטוב ביותר.
בנוסף, הרפורמה מגדירה הנחות לטווח של לפחות 10 שנים ועוצרת את הפרקטיקה שהייתה נהוגה בענף בחלק מהחברות בהן קיבלו את הלקוח עם הנחה גבוהה במיוחד ולתקופת זמן קצרה. מוצר כמו ביטוח בריאות שאנו רוכשים לטווח ארוך, דורש הנחות מתאימות ופרמיה הוגנת.
ויש גם אתגרים?
כאשר מתבצע יישור קו של הכיסויים בין כל החברות בצורה אחידה, יהיו כיסויים שמשתנים. למשל, חלק מהחברות החזיקו בכיסוי קנאביס רפואי למקרה של מחלת הסרטן, ובמוצר תרופות הבסיס החדש, הוא לא קיים. עבור חלק מהחברות מדובר בשיפור תנאי הביטוח שכן במעבר לכיסוי החדש הלקוחות יפוצו לפי תקרה אחידה, אשר במקרים מסוימים גבוהה מהמצב הקיים. חשוב להדגיש כי המוצרים החדשים מבטאים החזרים ראויים ומספקים. במרבית הכיסויים, הפוליסות מציגות תקרות גבוהות יותר וכיסויים נוספים שלרוב לא נכללו.
האם לרפורמה החדשה תהיה השפעה על מי שרכש ביטוח לפני הרפורמה?
בעולם ביטוחי הבריאות חלים שינויים מפעם לפעם, הכיסויים מתעדכנים עם התקדמות והתפתחות הרפואה. לדוגמא, ניתן לראות שעם השנים נוספו כיסויים לתרופות בהתאמה אישית ועוד. חשוב לבחון את התיק הביטוחי ולראות אם נדרש לעדכן או לשפר, בכפוף למצב רפואי שמאפשר מעבר ללא שינוי מהותי בתנאים.
מה לעשות עם הביטוח הפרטי הישן? האם ישתנה משהו בביטוח שנרכש לפני הרפורמה? האם אנו מחויבים לעשות פעולה כלשהי ?
ראשית טוב שאתם מחזיקים בביטוח בריאות. זהו אחד המוצרים החשובים ביותר בתיק הביטוח המשפחתי. כדי לעבור לפוליסה החדשה נדרש לפנות לחברה המבטחת באופן אקטיבי ולבקש להצטרף למוצרי הבריאות לפי הנחיות הרפורמה. במקביל, חברות הביטוח מחויבות לשלוח למבוטחי הבריאות בפוליסות הכוללות השתלות, תרופות מחוץ לסל וניתוחים בחו"ל, שנרכשו החל מה-02.2016, מכתב כי באפשרותם לעבור לפוליסה החדשה ברצף ביטוחי וללא חיתום מחדש. (חברות הביטוח מחויבות ליידע רק את הקבוצה הספציפית הזו).
האם יהיה ניתן לעשות ביטוח לפי הרפורמה החדשה בכל חברות הביטוח?
על חברות הביטוח להיערך ולהטמיע את הנחיות הרפורמה. בשלב זה, חלק מחברות הביטוח פרסמו כי הן לא תהיינה ערוכות לשווק במועד את המוצר החדש בהתאם לדרישות רשות שוק ההון. AIG הינה החברה הראשונה שקיבלה את אישור רשות שוק ההון וכבר משווקת את פוליסת הבריאות החדשה ללקוחותיה.
הכותב, אסף מיכאלי, הוא סמנכ"ל ביטוחי חיים ובריאות בחברת הביטוח AIG