מחרתיים תיכנס לתוקף הרפורמה המקיפה בביטוחי הבריאות והציבור נותר עם סימני שאלה המלווים את האותיות הקטנות של הפוליסה. באוצר מעריכים שהציבור משלם על כפל ביטוחי הבריאות 1,300 שקל לשנה מיותרים. מדובר ב-30% מעלויות הביטוח. ואולם עוד לפני שהרפורמה נכנסה לתוקפה, חברות הביטוח כבר הקפיצו את הפרמיות הרפואיות בכ-40%.
אסף מיכאלי, סמנכ"ל ביטוח חיים ובריאות ב-AIG שימש עד לפני 5 שנים כסגן בכיר למפקח על הביטוח באוצר. צללתי אתו לאותיות הקטנות של הפוליסה בתקווה לשפוך מעט אור על כתב הרש"י המכונה רפורמה ומדוע בסופה של כל "רפורמה" בסוף הצרכן משלם יותר.
מה עומד לקרות ב-1 ביוני בפוליסות הניתוחים בביטוחי בריאות?
"פוליסת ביטוח בריאות פרטית כוללת שני כיסויים לניתוחים פרטיים: מהשקל הראשון ומשלים שב"ן (שירותי בריאות נוספים). פוליסת משלים שב"ן כשמה כן היא: משלימה את הכיסוי הניתן בקופות החולים. במקרה של ניתוח, המבוטח נדרש למצות את זכויותיו בקופה וחברת הביטוח מכסה את ההשתתפות העצמית.
"אם קופת החולים לא משתתפת בעלות הניתוח, חברת הביטוח תכסה את מלוא העלות. בפוליסת ניתוחים מהשקל הראשון, המבוטח יכול לדלג על שלב קופת החולים ולפנות במישרין לחברת הביטוח כדי לכסות את הוצאות הביטוח כבר מהשקל הראשון".
בשביל מה משרד האוצר היה צריך להתערב במשהו שעבד עד היום כל כך טוב. מדוע להיכנס לכיסי האזרחים?
"הוא ניסה לתמוך בשתי אג'נדות: חיזוק מערכת הבריאות הציבורית ויצירת אחידות רבה יותר בשירותי הבריאות ולייצר יותר מודעות בקרב המבוטחים שעבור רבים מהם ההבחנה בין שני המסלולים לא מספיק ברורה.
"המהלך הנוכחי מחייב את הלקוח להיות אקטיבי בתהליך הבחירה מתוך הנחה שיש לקוחות שהם בעלי ביטוח בשב"ן ובמקביל מחזיקים בביטוח מהשקל הראשון. משרד האוצר שואף לצמצם את החפיפה ולמנוע את כפל הביטוח בכיסוי ניתוחים.
"גם עד כה הגורם המשווק מחויב להציע ללקוח לבחור פוליסת כיסוי לניתוחים מהשקל ראשון או משלים שב"ן ולהסביר את ההבדל ביניהם. במשרד האוצר הוחלט שיש צורך באקט מובהק יותר: החל ה-1 ביוני כל מבוטחי השקל הראשון שלא יודיעו מראש על כוונתם להישאר, יעברו אוטומטית לביטוח משלים שב"ן. אם הלקוח יתעקש להישאר במסלול מהשקל הראשון ללא הצהרת בריאות מחודשת, עליו כאמור לבקש את זה מפורשות מחברת הביטוח.
"להערכתי אחוזים בודדים יישארו בפוליסות מהשקל הראשון כי נדרש כאן מהלך אקטיבי. זה מהלך חדשני וחסר תקדים ויהיה מעניין לעקוב אחר הנתונים".
למה שווה לכמיליון איש המחזיקים בפוליסה מהשקל הראשון הנחשבת ליקרה כשאת הכיסוי הרפואי אתה מקבל ממילא במשלים שב"ן?
"הסיבה הראשונה היא פסיכולוגית. לקוחות רוצים שירותי בריאות עם ביטחון מקסימלי ומחפשים את הביטוח המקיף ביותר. הגורם השני הוא הבירוקרטיה. במשלים שב"ן ההתנהלות מורכבת, איטית ומסורבלת ולקוחות רוצים להימנע מכך ולכן מעדיפים ביטוח מהשקל הראשון.
"בנוסף חלק מהציבור אינו מחזיק בביטוח שב"ן ולכן ביטוח מהשקל הראשון היא האפשרות היחידה עבורם לרכוש ביטוח ניתוחים פרטי. הרפורמה אמורה ליצור שוק ביטוח יותר שקוף ויותר מונגש".
מה יקרה למבוטח שהועבר מפוליסת שקל ראשון למשלים שב"ן? האם הוא יקבל אותם שירותים?
"זו נקודה קריטית ראויה לתשומת לב מיוחדת. מאות אלפי מבוטחים יעברו מהפוליסה המקיפה למשלים שב"ן ויהפכו להיות לקוחות של קופות החולים. זה אומר עומס גדול הרבה יותר והמערכת צריכה להיערך לזה ולא בטוח שתהיה מסוגלת להתמודד.
"לקוחות שהיו בפוליסת שקל ראשון ועברו למשלים שב"ן, ישלמו מעתה פחות, שכן מדובר על מוצר נחות יותר. לקוח שייבחר להישאר מהשקל הראשון יאלץ לשלם מחיר גבוה הרבה יותר על הפוליסה אבל יקבל מוצר שיש לו יתרונות רבים.
"בתהליך ההשוואה בין הפוליסות יש לבדוק את אפשרות בחירת המנתח. באירוע רפואי יש רצון להיות מטופל אצל הרופא המומחה ביותר, וביטוח בריאות פרטי קיימת יכולת הבחירה בפוליסות מהשקל הראשון קיים יתרון בבחירת המנתח".
מה הסיבה שתעריפי הפוליסות מהשקל הראשון התייקרו בכ-40%?
"בשל העובדה שעל פי החוק חברות הביטוח יחויבו לשלם על ניתוחים שביצעו עמיתי שב"ן בקופת החולים, ככל שהם מחזיקים בביטוח מהשקל הראשון. בניגוד למצב היום הם לא יוכלו להפיל את התשלום על קופות החולים.
"גם מוצר ניתוחים משלים שב"ן התייקר. עלויות שירותי הרפואה עלו בשנים האחרונות וסביר שאחת לכמה שנים חברות הביטוח יעדכנו את התעריף בהתאם. חלק מהתייקרות מוסברת בשיפור המוצר. למשל ב- AIG שיפרנו את מוצרי הניתוחים והגדלנו את ההחזרים בגין התייעצות רפואית לפני ניתוח.
"שוק ביטוחי הבריאות הולך להיות תחרותי מאוד. לכן זאת הזדמנות מצוינת ללקוחות לבחון את המוצרים השונים על המדף ולעשות סקר שוק ולקבל את ההצעות הזולות ביותר".
שמעת בוודאי על מהלכים של חברות ביטוח שפועלות להשאיר את מבוטחי שקל ראשון באמצעות מתן הנחות ותמריצים לסוכנים בתקופת ההטבה?
"אני מניח שיש חברות כאלה. הרגולטור חייב את חברות הביטוח הנותנות הנחות שיעשו את זה לטווח ארוך של לפחות 10 שנים. כך הרשות נטרלה למעשה תמריצים קצרי טווח ללקוח. ביטוח בריאות הוא לטווח ארוך ונכון להתאים את מבנה ההנחות לאופי המוצר.
"זה הוביל להפחתת גובה ההנחה בשוק, שגם הוא מתבטא במחיר הסופי ללקוח. מה שיעבוד לאורך זמן זו הצעת ערך אמיתית, הנובעת מהמוצר עצמו. הטבה ותמריץ הם מוגבלים מבחינת הלקוח בוודאי במוצר בריאות שם מחפש לקוח בעיקר מוצר איכותי שמעניק לו ביטחון ושקט".
האם פוליסות הבריאות כוללות אפשרות לניתוחים גם בחו"ל?
"בוודאי. הפוליסות כוללות ברובד הבסיס כיסוי החל מביטוחים לאירועי קיצון כגון השתלות בחו"ל, תרופות מחוץ לסל הבריאות ושירותים רפואיים שוטפים כמו בדיקות הדמיה. במוצר הבריאות החדש של AIG שמנו דגש על מגוון רחב של טיפולים רפואיים בהחזרים גבוהים שמותאמים לתעריפי הבריאות הפרטיים.
"מדובר למשל בהתייעצות עם רופא מומחה, הוספנו חדשנות בהיצע השירותים, כגון טיפולי נוירו פידבק וביו פידבק לילדים לטיפול בהפרעות קשב, טיפולי CBT, טיפולים בהפרעות אכילה ועוד. וכמובן האפשרות לבחור בכל רופא מייעץ ורופא מנתח".
האם מערכת הבריאות ושוק הביטוח ערוכים לרפורמה יוצאת דופן זאת?
"זאת נקודה קריטית לא בטוח. חייבים לבדוק לעומק את מידת ההיערכות של מערכת הבריאות הציבורית שצריכה לספק עכשיו שירותים למאות אלפי מבוטחים חדשים. נדרש גם מהלך הסברתי מקיף של משרד האוצר על משמעות הרפורמה.
"חברות הביטוח מסתפקות במשלוח עדכון כתוב ללקוחות השקל הראשון וגילוי באתר השיווקי. זה לא מספיק. במוצר מורכב וחשוב כמו ניתוחים, נדרש מהלך נוסף. אני מבין שהאוצר הקצה תקציבים להערכות הזאת".