בקשה לתביעה ייצוגית נגד חברת מנורה מבטחים, בטענה כי הפרה את תנאי פוליסת הביטוח למחלות קשות וכן את הוראות המפקח על הביטוח, בכך שלא הכירה במקרי התקף לב כאשר היא מתבססת על קריטריונים מיושנים.
לפי הטענה בתביעה, מקרי התקף לב חמורים נדחים על ידי חברת הביטוח מקבלת פיצוי בהתאם לפוליסה, זאת על סמך תוצאות בדיקות שאינן רלבנטיות והשימוש בהן כיום השתנה ומתבסס על קריטריונים אחרים ורגישים בהרבה.
המקרה שעומד במרכז התביעה הוא של גבר בשנות ה-40 לחייו אשר עבר בשנה שעברה התקף לב חריף שהצריך צנתור והשתלת שני תומכנים (סטנטים). בדיקת הטרופונין (בדיקה ביוכימית לאיתור רמת חלבון הטרופונין בדם פגיעה בתאי שריר הלב גורמת לשחרור מוגבר של טרופונין לדם ולכן מהווה סמן לאוטם שריר הלב) אשר נערכה לו עם הגעתו לבית החולים הדגימה ערכים גבוהים המעידים על פגיעה בשריר הלב ובדיקת אקו לב העלתה אף היא ממצאים לא תקינים. בסיכום המחלה אשר ניתן לגבר כאשר עזב את בית החולים נרשם האבחון לפיו הוא עבר התקף לב חריף.
למרות זאת, בחברת הביטוח מנורה סירבו לשלם לו פיצוי של כרבע מיליון שקלים לפי דרישתו בגין פוליסת ביטוח "למחלות קשות" אשר נרכשה על ידו. זאת, בטענה כי האירוע הבריאותי בגינו הוגשה התביעה אינו עונה להגדרת מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, מאחר וערכי הטרופונין שנמדדו בבית החולים נמוכים מהערך המחייב על פי תנאי הנספח לפוליסה ותיקון המפקח על הביטוח משנת 2013.
בחוזר האמור של המפקח על הביטוח משנת 2013 אותו ציינה מנורה בהחלטתה נכתב, כי אחת הדרכים לאבחנה של מקרה ביטוח של התקף לב לצורך הפוליסה היא עליה בשיעור הטרופונין מעל ערך מסוים, אך יחד עם זאת קבעה ההנחיה של המפקח כי האבחנה יכולה להיעשות, "בכל דרך אחרת שתחליף בעתיד את הבדיקות הביוכימיות האמורות, המבוצעות בבתי החולים".
הסירוב של מנורה לעדכן את הבדיקה בהתאם לנהוג כיום, הוליד תביעה ייצוגית אשר הוגשה על ידי עורכי הדין רפאל פישר, ינון חימי ומשה בן-דרור. הבקשה לאישור התביעה הייצוגית הוגשה לבית המשפט המחוזי מרכז, בטענה כי חברת הביטוח מפרה את תנאי פוליסת "מחלות קשות" המשווקת על ידה ואת הנחיות המפקח על הביטוח.
בתביעה נטען כי חברת מנורה דוחה תביעות לפיצוי בגין מקרי ביטוח של התקף לב בהתבסס על בדיקות מעבדה ישנות שהיו נהוגות לפני למעלה מ-10 שנים. זאת כאשר בדיקות הטרופונין הנהוגות כיום על מנת לסייע באבחון אירוע של התקף לב, רגישות עד פי 100 מהבדיקות עליהן מתבססת מנורה כדי לבחון תביעות ביטוח.
במקרה של הגבר שתביעתו נדחתה, ערך הטרופונין עמד על 182 ננוגרם למיליליטר בעוד מנורה מתעקשת כי ערך הטרופונין יעלה מעל 1,000 ננוגרם למיליליטר על מנת שהמבוטח יהיה זכאי לכיסוי ביטוחי. זאת, כאשר בתביעה נטען כי כבר מזה שנים רבות ערך של 100 ננוגרם למיליליטר בלבד נחשב כאינדיקציה רפואית מובהקת לאירוע של התקף לב וכאשר רגישות מכשירי הבדיקה יודעת כיום למדוד עליית ערך של טרופונין כבר ב-10-20 ננוגרם למיליליטר - נמוך פי 50-100 מהערכים עליהם מתבססת מנורה.
בכתב התביעה נטען, בין היתר, כי מקרים המאובחנים בבתי חולים כהתקף לב חריף, נדחים על ידי מנורה על סמך קריטריונים מעבדתיים-ביוכימיים ארכאיים, שאינם עוד בשימוש ואינם רלבנטיים מזה שנים, בשל שינוי בערכות הבדיקה האבחנתיות למדידת ערך הטרופונין, מבלי ששם הבדיקה שונה. עוד נטען בבקשת התביעה כי למרות ששם הבדיקה לא השתנה הרי שהבדיקה עצמה עברה שינוי דרמטי שהתבטא בשינוי ספי האבחנה ובהנחיות הקליניות לרופאים כתוצאה מכך. זאת בשל החלפת ערכות הבדיקה לכאלו בעלות רגישות גבוהה היודעות כאמור למדוד עליית ערכים נמוכים של טרופונין.
בתביעה צוין כי הבדיקות הקיימות כיום, שהן בדיקות 'ברגישות גבוהה', היא אותה" דרך אחרת שתחליף בעתיד את הבדיקות הביוכימיות האמורות המבוצעות בבתי החולים" - אותה ציין במפורש המפקח על הביטוח בחוזר 2013 ובחוזר 2015.
הקבוצה הייצוגית אותה התבקש בית המשפט לאשר כוללת כל מבוטח של מנורה בפוליסה הכוללת כיסוי בגין "מחלות קשות", אשר תביעת הביטוח שלו נדחתה בגין מקרה ביטוח של 'התקף לב חריף' או 'אוטם בשריר הלב', בשל העדר עליה של ערך ה'טרופונין' מעל 1 ננוגרם למ"ל (ng/L 1000). זאת למרות שאובחן כלוקה ב"התקף לב חריף" בהתאם לבדיקות הביוכימיות שהיו מבוצעות בפועל בבתי החולים לאבחון אירוע רפואי זה, ולפרקטיקות רפואיות ומקצועיות עדכניות, החל מינואר 2016.
מחברת מנורה לא נמסרה תגובה.