רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון פרסמה הכרעה עקרונית שמבהירה כי חברות הביטוח אינן נדרשות להחזיר למבוטחים הוצאות שנגרמו בגין שירותי תיווך בתשלום לקביעת תורים לבדיקה רפואית - אלא רק את עלות הבדיקה עצמה.
מדובר בצעד שמגיע לאחר שברשות הצטברו פניות רבות מצד מבוטחים, שביקשו החזר עבור בדיקות שבוצעו דרך בתי חולים ציבוריים או פרטיים, אך חויבו בנוסף גם בתשלום לחברות תיווך שפעלו בעבורם.
לפי הדיווחים שהגיעו לרשות, חברות מסחריות מציעות כיום שירותי קישור למרפאות ובתי חולים, ומתחייבות לתיאום מהיר של בדיקות MRI, CT או אולטרסונוגרפיה - תמורת תשלום נוסף, שמופרד מעלות הבדיקה הרפואית עצמה. התשלום הזה - שלעתים אינו שקוף למבוטח - עלול להגיע למאות שקלים.
מבוטחים שהגישו דרישה להחזר מול חברות הביטוח נתקלו בסירוב, שכן פוליסות הבריאות כוללות לרוב כיסוי רק עבור הבדיקה עצמה - ולא בעבור "שירותי סיוע", תיווך או קיצור תורים. במקרים רבים, הדבר הובהר רק לאחר בירור, מה שהוביל לתסכול מצד הצרכנים ולפניות המוניות לרשות שוק ההון.
ההחזר - אך ורק על הבדיקה
לאחר בחינה, פרסמה רשות שוק ההון הכרעה עקרונית בעלת תוקף מיידי, הכוללת את הקביעות הבאות:
- ההחזר הביטוחי יחול רק על עלות הבדיקה האבחנתית עצמה, בהתאם למחירון המוסד הרפואי בו היא בוצעה - ללא רכיבים נוספים.
- הוצאות נלוות כמו שירותי תיווך, קיצור תורים או סיוע לוגיסטי - לא יכוסו, אלא אם צוין אחרת במפורש בפוליסה.
- חברות הביטוח מחויבות למסור למבוטח גילוי מלא במקרה שבו התביעה כוללת רכיב לא מכוסה - תוך ציון ברור של הסיבה לקיזוז או דחייה.
- ההכרעה תחול על תביעות חדשות בלבד, ולא תוביל לפתיחה מחודשת של תביעות עבר שכבר נסגרו.
לפי הסבר הרשות, מטרת ההכרעה היא להבטיח את יציבות המוצר הביטוחי - כלומר למנוע מצב שבו הרחבות עקיפות יגרמו לזינוק בפרמיות בעת חידוש הפוליסות. ברשות הזהירו כי הכרה בהחזר בגין שירותי תיווך עלולה להפוך ל"מסלול עוקף" של מגבלות הפוליסה, וליצור הכבדת עלויות על כלל הציבור - גם עבור מי שאינו משתמש בשירותים מסוג זה.
בנוסף, הדגישו ברשות כי ההכרעה מבקשת לחזק את עקרון השוויון בין מבוטחים - ולמנוע מצב שבו מבוטח עם אמצעים יוכל ליהנות מהחזרים עבור שירותים שמבוטח אחר אינו יכול להרשות לעצמו.
שירות חיוני או מסלול עוקף?
החלטת הרשות מעוררת כבר כעת עניין בקרב שחקנים בענף הביטוח והבריאות. חלק מחברות התיווך טוענות כי הן מציעות שירות "חיוני" עבור מבוטחים שמתקשים לתאם תור לבדיקה מהירה - במיוחד במערכת הבריאות הציבורית. לדבריהן, הן ממלאות חלל שהמדינה והביטוחים לא מצליחים למלא, ובכך משפרות נגישות רפואית.
מנגד, גורמים בענף הביטוח מברכים על ההבהרה הרגולטורית, וטוענים כי מדובר בצעד מתבקש: "אי אפשר לכלול כל תשלום חיצוני במטריית הביטוח - אחרת הביטוח יפסיק להיות משתלם לכולם".