כשנה וחצי לאחר מותה של בת 88, חברת ביטוח תשלם לילדיה היורשים קרוב ל-200 אלף ש"ח בגין תגמולי ביטוח סיעודי. מדובר בפיצוי עבור תקופת הזכאות, בתוספת ריבית והצמדה, לאחר שהוכח כי המנוחה הייתה במצב סיעודי במשך כשנתיים בטרם פטירתה - למרות דחיית חברת הביטוח בניגוד לחוות דעת רפואיות והעובדה כי היא הייתה מטופלת 24/7 על ידי מטפל.
המנוחה הייתה מבוטחת בפוליסת סיעוד קבוצתית דרך קופת חולים, שהקנתה זכאות לקצבה חודשית במצב בו היא תהפוך לסיעודית.
לטענת יורשיה, באמצעות באת כוחם עו"ד חן אשואל, בשנת 2017, לאחר נפילה קשה, חלה הידרדרות חמורה במצבה הפיזי והתפקודי של האם: היא הפכה לתשושה, סבלה מדמנציה, הייתה מרותקת לכיסא גלגלים ולא הצליחה לבצע בכוחות עצמה פעולות בסיסיות כמו רחצה, הלבשה, אכילה ושליטה על הסוגרים. היא הוכרה כבעלת נכות תפקודית של 100% והושמה תחת טיפול והשגחה צמודים. בהמשך ילדיה נאלצו להעסיק עובדת זרה שטיפלה בה 24/7.
למרות ההידרדרות הקשה במצבה והמסמכים הרפואיים שתמכו בכך, כולל חוות דעת רפואיות ואישורים של משרד הבריאות ולשכת הבריאות המחוזית, דחתה חברת הביטוח את בקשתה לתגמולים.
מספר חודשים לפני מותה היא פנתה באמצעות אפוטרופסה לחברת הביטוח בתביעה לתשלום תגמולים חודשיים ולפטור מתשלום פרמיות לביטוח הסיעודי אך היא נפטרה לפני קבלת החלטת חברת הביטוח. רק לאחר מותה הגיע האישור אבל גם אז חברת הביטוח הסכימה לשלם תגמולים רק על תקופה מצומצמת בת מספר חודשים בודדים.
בעקבות החלטת חברת הביטוח, באת כוחה היורשים עורכת דין חן אשואל שמשרדה מתמחה בטיפול בתביעות ביטוח ובנזקי גוף, פנתה לחברת הביטוח וטענה בין היתר כי מדובר בהתנהלות חסרת תום לב מצד חברת הביטוח תוך התעלמות ממסמכים רפואיים ברורים, תוך פגיעה בזכויותיה של המבוטחת והתנהלות שמעידה על מגמה שיטתית לדחות תביעות סיעודיות מוצדקות.
בעקבות פניה זו, חברת הביטוח הציעה לקיים הליך גישור במסגרתו החברה הסכימה להגדיל משמעותית את התקופה בה הייתה המנוחה זכאית לתגמולי ביטוח סיעודי ובימים אלה יורשיה קיבלו פיצוי תגמולים רטרואקטיבי של קרוב ל-200 אלף שקלים.
עו"ד חן אשואל: "מדובר בפסק דין חשוב שמחדד את חובתן של חברות הביטוח לפעול בתום לב, במיוחד כלפי מבוטחים סיעודיים, אשר מצויים במצוקה וזקוקים לכספים אלו כדי לטפל בעצמם בכבוד".