ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת המחדל הגדול ביותר בתולדות ישראל, מחדל שבגללו אלפי ישראלים נרצחו, נאנסו ונחטפו ביום אחד (יותר הרוגים ב-7 באוקטובר מאשר בכל חמשת השנים של האינתיפאדה השנייה) - היא הכרח.
זה שהממשלה מסרבת לחקור את העניין ברצינות זו רק הוכחה לכך שיש להם מה להסתיר, והטיעון הכי טוב לכך שחייבים ועדת חקירה ממלכתית.
אבל את כל זה נשים עכשיו בצד, ורק נדבר על הקונספט של חקירה אובייקטיבית ותחקירים כמשדרגת ביצועים של חברות עסקיות ואף מצילת חיים.
תעשיית התעופה הגיעה לרמה של כמעט מניעה מלאה של מקרי מוות מטיסות בזכות תרבות שבנויה על תחקירים וחקירה אובייקטיבית.
לפי נתוני מחקר של אוניברסיטת MIT, בשנות ה-70 שיעור מקרי המוות בטיסות מסחריות היה 1 לכל 350 אלף נוסעים, בשנות התשעים זה ירד ל-1 לכל 1.3 מיליון נוסעים, ובתחילת העשור הנוכחי מדובר ב־1 לכל 8 מיליון נוסעים.
ברור שיש טעויות ושחיתויות מסוכנות, בענף הזה כמו בענפים אחרים, אבל המספרים מלמדים שטיסות מסחריות הן אמצעי התחבורה הבטוח בעולם.
ב-2022 נהרגו 229 אנשים ב-12 התרסקויות של כלי תעופה (132 מהם בתאונה אחת של טיסה מסחרית בסין). ב-2023 נהרגו 80 איש בלבד בתאונות של כלי טיס (השנה עם הכי מעט הרוגים בתחום) וב-2024 היתה עלייה גדולה מאוד ל-224 (עדיין פחות מ-2022). השנה, 2025, שוב חלה ירידה - ל-122 הרוגים. לשם השוואה, ב-1985 היו 2,900 הרוגים מתאונות מטוסים. ועוד השוואה: מדי יום (!) נהרגים ברחבי העולם יותר מ־3,700 איש בתאונות דרכים של רכבים.
אז איך מצליחים להציל כל כך הרבה חיים? זה קורה בזכות ניתוח דאטה מתקדם: כל טיסה מייצרת קרוב לחצי טרה־בייט של דאטה באמצעות חיישנים שפזורים ברחבי המטוס. עם הדאטה אפשר לנתח כל סימן אזהרה מקדים, ולתקן אותו לפני שהוא הופך לבעיה.
מהו "כישלון אינטליגנטי"?
אבל זה לא סיפור של הצלחה של אנליטיקה וטכנולוגיה, אלא הצלחה של מנהלים שמשתפים פעולה ומייצרים אווירת עבודה בתעשייה כולה, שמאפשרת התנהגות שהיא הבסיס להצלחה במאבקה נגד תקלות קטלניות.
כל הנתונים והתיקונים משותפים לכל חברות הטיסה, שהסכימו ביניהן שבטיחות בטיסה אינה משהו שמתחרים עליו (כמו, נגיד, בתעשיית הרכב הפרטי). כמו כן, מרכיב קריטי בתרבות העסקית שהתפתחה בענף הוא הנכונות של עובדים לדווח על סימני אזהרה (אם בגלל בעיות טכנולוגיות או טעויות אנוש) בלי לחשוש, אפילו אם מדובר בתוצאה של טעות שלהם.
הטייסים בחברת התעופה דלתא, למשל, יודעים שלא ייענשו כלל אם יעשו טעות או יקבלו החלטה שגויה - כל עוד הם ידווחו על הטעות הזו. הביטחון הפסיכולוגי הזה חיוני לתעשיית התעופה.
ביטחון פסיכולוגי זו תחושה של אדם או חבר צוות שהוא יכול להרגיש בטוח להביע את עצמו, לשתף דעות, לשאול שאלות, להודות בטעויות, ואפילו לקחת סיכונים, מבלי לפחד מהשפלה, לעג, דחייה או ענישה. בכל ארגון מוצלח יש לכולם את הביטחון הפסיכולוגי להתריע, להזהיר ולתקן - גם מי שבכיר מהם. והתוצאות של ביטחון פסיכולוגי איתן נראות היטב בתעשיית התעופה.
זה נכון גם לתחומים אחרים. למשל, פרופ' איימי אדמונסון, מומחית להתנהגות ארגונית מאוניברסיטת הרווארד, ערכה מחקר שגילה שהצוותים הטובים ביותר בבתי חולים הם אלו שדיווחו על הכי הרבה טעויות. לפי אדמונסון, דיווח על טעות מייצר למידה - בתנאי שהוא נעשה נכון.
אדמונסון, שבין היתר ניתחה את אסון המעבורת קולומביה וגילתה שאחת הסיבות היסודיות לו היתה שלא דיווחו על בעיות קטנות - מכנה את ההליך "כישלון אינטליגנטי". לדבריה, הוא מתאפשר רק כשיש בקרב הקבוצה "ביטחון פסיכולוגי", כלומר התחושה של עובד שהוא יכול לסמוך על אנשים משמעותיים בסביבתו.
המצב המנוגד לביטחון פסיכולוגי כזה הוא "משחק ההאשמות" ("Blame Game"). "זה משהו שמלווה אותנו מילדות", מסבירה אדמונסון: "התחושה הרעה שאנחנו אשמים במשהו, שבניסיון להימנע ממנה אנחנו נמנעים מלדווח על טעויות ובעיות".
ארגונים שבהם מחפשים אשמים הם ארגונים פחות טובים. ובהנחלת ההבנה הזו, למנהיגות יש תפקיד קריטי. "יש תפיסה רווחת שלפיה מנהלים ומנהיגים שלא מענישים על טעויות, מאפשרים לכל דבר לעבור דרכם, בלי משמעת וסטנדרטים, אבל אנחנו חייבים טעויות כדי ללמוד מהן", אומרת אדמונסון. "אנחנו חייבים להתאמן על היכולת לזהות כישלונות, לנתח אותם ואפילו לייצר אותם. הפעולות הבסיסיות הללו מאפשרות לנו ללמוד מהכישלון ולהשתפר".
במאמריה, אדמונסון טוענת שמנהיגים יכולים לעשות פעולות פשוטות יחסית כדי לייצר אווירה נכונה לדיווח על טעויות. אם, למשל, האווירה היא של "מעבדה שבה 70% מהדברים שאנחנו עושים יהיו טעויות", אז תפקיד המנהיג הוא להבהיר לעובדים שאחת מהמטרות היא לטעות, לדווח על זה וללמוד מזה. אם אווירת העבודה היא סרט נע שבו הכל מוּכּר וכל טעות קטנה עלולה להרוס הכל, אז התפקיד של המנהיג הוא להבהיר עד כמה חשוב לעצור הכל ולדווח על כל דבר קטן. היא מדגישה שצריך "לחבק" את המדווחים, ולא לכעוס עליהם או לטעת בהם תחושת אשם.
לטעות זה אנושי, ולכן צריך לצאת מתוך נקודת הנחה שתמיד יהיו טעויות. אבל בשביל לתקן את הטעויות חייבים לחקור למה הן קרו. לכסת"ח זה כבר מאוד מעשה של בנימין נתניהו, שסירב להקמת ועדת חקירה ממלכתית גם באסון הכרמל וגם באסון מירון.
ולכאן צריך לומר שחברות התעופה חייבות להתנהל בפני הרגולטורים כספר פתוח. הן חייבות להתנהל כך כדי לקבל רישיון להטיס אנשים ולהרוויח כסף כמובן. כלומר, אם כל הנורמות המאוד נכונות של חברות התעופה, עדיין חייבים חוקים כדי לוודא שאף אחד לא יחקור את עצמו ויכסת"ח - כי זה יעלה בחיים של אנשים.
אם התעשייה האווירית היתה מתנהלת כמו ממשלת ישראל, והיתה מקימה ועדת טיוח אחרי כל אסון, אז עשרות אלפים היו נהרגים בתאונות טיסה מדי שנה. ואם לא תהיה ועדת חקירה ממלכתית בישראל, עם ישראל שוב יהיה חשוף להתקפות כמו של החמאס בשבעה באוקטובר.
זה, כנראה, מה שנתניהו מאחל לנו. עוד מחדלים כמו השבעה באוקטובר.