שנים אני משלמת לקופת חולים. כל חודש, כמו שעון שווייצרי. בתמורה אני מצפה שבמקרי חירום היא תתן לי בתמורה מענה מהיר וראוי. אבל פה זה לא אירופה, או מדויק יותר לומר שוודיה - מדינה שמערכת הבריאות הציבורית שלה נחשבת לטובה בעולם. אצלנו, בעת צרה, כשהייתי זקוקה לעזרה מיידית של רופא מומחה בשביל הבת שלי, לא הצלחתי להשיג אף אחד בקופת החולים. התור הכי קרוב היה בעוד שבועיים. לא יכולנו לחכות כל כך הרבה זמן, וכשזה קשור לבריאות של הילדים שלי, אני לא רואה בעיניים.
הפעלתי קשרים, אני מודה, והשגתי מספר טלפון של מנהל מחלקה שפרש. אמרו לי להשאיר לו הודעה, כי הוא לא עונה לשיחות. כתבתי הודעה מפורטת, בה תיארתי את חומרת המצב, בצירוף תחנונים שיקבל אותנו. הוא קבע תור ליום למחרת וציין שהפגישה תעלה 2,000 שקל, לא כולל מע"מ. בלעתי בקושי את הרוק, אבל מיד סינגרתי עליו בלבי, ואמרתי לעצמי שמדובר בפרופסור מנוסה, שמוכן לקבל אותי מעכשיו לעכשיו, ובאמת כל הכבוד לו על ההיענות. בלי ציניות.
הפגישה נקבעה למחרת אחר הצהריים. בשעות הבוקר המאוחרות, כמה שעות לפני שהגענו לקליניקה שלו, שממוקמת בוילה נחמדה במרכז הארץ, קיבלתי ממנו ווטסאפ עם הכתובת ותוספת קטנה בשוליו: אם תצטרכו מכתב רפואי, העלות היא 2,500 פלוס מע"מ". הייתי בהלם. "במכתב רפואי הכוונה היא לסיכום ביקור?", שאלתי. "כן", השיב בנחרצות.
בהיתי במסך במשך כמה שניות טובות. רופא, מומחה גדול עד כמה שיהיה, מבקש ממני תוספת תשלום על סיכום ביקור. זאת אומרת, שאני צריכה לשלם עוד כמעט 600 שקל, כולל מע"מ, על כמה משפטים שיקליד במחשב, שכוללים את שם המטופל, התאריך, מצבה של הילדה, אבחנה והמלצה להמשך טיפול. לא יותר משתי פסקאות.
תהיתי, ביני לביני, האם הוא באמת חשב שאשב אצלו חצי שעה כדי לשמוע חוות דעת, בלי תיעוד מינימלי בחתימתו? הרי זה חלק בלתי נפרד מהטיפול, חלק חשוב לא פחות מהאבחנה, שכן חוות דעתו הכתובה תוכל לשמש את הרופאים שימשיכו בטיפול אחריו. ועוד משהו: נניח שעלות סיכום הביקור אינה כלולה בפגישת הייעוץ, מדוע שהמומחה הנכבד לא יתמחר אותה מראש, כשנקב בסכום הראשוני? למה הוא עשה לי מארב, כמה שעות לפני, כשאין לי תחליף?
למרות המצוקה והלחץ בגלל מצבה של הילדה, מצאתי את האומץ להסביר לו בנימוס שמאוד יעזור לי אם יוכל לכלול את סיכום הביקור בסכום ההתחלתי שקבענו, ומרוב פחד שיתעקש בכל זאת לגבות את התוספת, הבטחתי שאתן לו את הכסף במזומן. עד כדי כך הייתי מוכנה להתכלב, כדי לא לפספס את התור, אבל גם לא לשלם על משהו שנראה לי לא תקין לחלוטין.
את החשבונית קיבלתי מיד אחרי הפגישה. לסיכום הביקור הייתי צריכה לחכות שבוע, וגם זה אחרי שתי הודעות שבהן הזכרתי שאני מחכה לו. התחושה היתה נוראית. הרגשתי שהרופא ניצל את חוסר האונים וההזדקקות שלי לשירותיו, כדי לנסות ולסחוט עוד כמה שקלים על משהו שהוא חלק בלתי נפרד מפגישת ייעוץ.
האפיזודה הזאת לא נתנה לי מנוח. הרי אם רופא יכול לגבות סכום נוסף על כתיבת "סיכום ביקור", למה שלא ייקח עוד כמה מאות שקלים על כל מרשם שיכתוב, אם זה כמה מרשמים לשלושה חודשים, הוא לדפוק קופה יפה. במהלך השיחות שניהלתי עם רופאים בכירים בעניין, עלתה גם שאלת סכומי העתק שגובים מומחים ברפואה הפרטית, שיכולים להאמיר גם ל-5,000 שקל לביקור בקלות, הכל תלוי בכמה הרופא בכיר, מתוקשר, מבוקש או מחזיק מעצמו.
הרופאים בהלם
כמה מהרופאים איתם שוחחתי היו בהלם מבקשת תוספת התשלום על סיכום הביקור. "כרופא וכאדם שצריך להיות אתי, ולתת שירות לציבור, לא הוגן לקבל כסף על סיכום הביקור", אמר לי אחד המומחים הגדולים במדינה, שהעדיף לא הזדהות בשמו. "כל מטופל שמגיע לרופא מצפה לקבל ממנו איזשהו תיעוד. מעולם לא שמעתי על דבר כזה, אבל שמעתי לא אחת על רופאים שברפואה הפרטית מרשים לעצמם לגבות סכומי עתק חסרי פרופורציה ולב.
"יש כאלה שרואים חולים אונקולוגיים, שנמצאים בסוף ימיהם, ובלי בושה גובים מהם 4,000 ו ו-5,000 שקל. למה? כי אפשר. צריך להיות הוגנים. הבעיה היא שאין כללים כתובים. מדובר בשוק פרטי, תחרותי, שעובד על ביקוש והיצע, וחלק מהרופאים איבדו את הבושה. סיפרה לי שוטרת שמרוויחה משכורת מינימום, שהיתה בתור אצל נוירולוג ותוך כדי ביקור הוא אמר לה שהתשלום הוא 3,000 שקל, שזה כמעט מחצית מהשכר שלה, ולא השאיר לה ברירה. בתחום רפואת הנפש זאת בכלל השתוללות בגלל המחסור במטפלים. כואב לשמוע את זה. איפה הערכים? איפה שבועת הרופא?".
פרופסורית בכירה אחרת אמרה לי: "להפריד בין התשלום על הביקור לתשלום על סיכום הביקור, זה לא לעניין. וזה אפילו יותר חמור, בבחינת 'לא סיכמת, לא עשית'. זה חלק אינטגרלי. התופעות האלה נובעות מהפרטת הרפואה, שיוצרת תחושה של חוסר צדק. לא כולם יכולים להרשות לעצמם להגיע לרפואה הפרטית בגלל העלויות הכבדות, מה שמגדיל את הפערים החברתיים. ככה זה כשאין באמת שר בריאות ואין מי שיפקח על מה שקורה בשטח".
פרופ' נדב דוידוביץ', מומחה לאפידמיולוגיה ולבריאות הציבור באוניברסיטת בר אילן, וראש תחום מדיניות הבריאות במרכז טאוב, חקר יחד עם פרופ' דני פילק, את התפיסה של רופאים לגבי בריאות כזכות לעומת בריאות כמוצר, על רקע הליכי הפרטת הרפואה והתפיסה העצמית של הרופאים. "ראינו שהתפיסה של רופאים בהתמחויות בהן עובדים בעיקר במערכת הציבורית, היא של רפואה כזכות, של דגש על עבודת צוות, והחשיבות של צמצום פערים חברתיים. לעומת זאת, אצל רופאים בהתמחויות בהן ישנה עבודה רבה ברפואה הפרטית, התפיסה הבולטת יותר היתה של תפיסת בריאות כמוצר.
"הם תפסו את עצמם כיזמים והשוו את עצמם לאנשי הייטק, כמי שצריכים לקבל תגמול משמעותי עבור הידע שרכשו ויודעים לתת. על פי תפיסתם אם הם השקיעו כל כך הרבה זמן בבניית הקריירה שלהם, אין להם מה להתבייש במכונית הטובה ובבית המרווח. לעצם העניין. אדם שהולך לרופא, זכותו המלאה לקבל סיכום ביקור, בין אם זה ברפואה הציבורית, ובין אם בפרטית. יש הגיון בתשלום נוסף, אם מדובר במכתב מפורט שמיועד למערכת משפטית או לאחוזי נכות בועדות שונות. הנושא של תשלום לרופא מוזכרת בקודים אתיים שונים עוד מימי שבועת היפוקרטס, אם כי באופן מאוד כללי.
"באופן עקרוני, ברפואה הפרטית הפיקוח על המחירים שמותר לגבות הוא רופף הרבה יותר. בין היתר, בשל העלות הגבוהה. ברוב המוחלט של מדינות מפותחות עם מערכות בריאות מסודרות, מעדיפים לייצר תמריצים כדי לא ללכת לרפואה הפרטית ולהעדיף את הציבורית על פניה. רפואה פרטית שאינה תחת ביטוח כלל וכוללת תשלום ישיר עבור השירות (fee for service) מייצרת כשלים רבים.
"ביטוחים פרטיים, בין אם במסגרת שירותי בריאות נוספים, שב"ן, או ביטוחים מסחריים אשר משמשים לא פעם לקיצור תורים, מייצרים פערים, אך יש עליהם פיקוח. בתחומים מסוימים, לצערנו בשל מחסור במשאבים והשקעה ציבורית לא מספקת, יש מחסור בכח אדם, במיוחד בתחומים שלצערנו הוזנחו שנים כמו בריאות נפש. לעיתים מחלה נדירה גורמת להוצאות דרמטיות ולנטל עצום על המטופל ומשפחתו".
"לא מקבלים שכר הולם"
ד"ר תמי קרני, ממחברי הקוד האתי של הרופאים בישראל, שמכהנת כיו"ר בית הדין של ההסתדרות הרפואית, והייתה יו"ר הלשכה האתית, חושבת אחרת. "הנושא הזה מורכב", היא אומרת. "למטופלים קשה להסתכל על רופאים כבני אדם שהשקיעו 15 שנים כדי להפוך למיומנים, וזה שווה ערך לכסף. יש כלל אתי, שרופא מחויב ללמוד כל החיים. אבל בניגוד למורים, למשל, שמקבלים תגמול נוסף על כל קורס שהם לוקחים, גם אם זה חוג מקרמה, הרופא לא מקבל על הלימודים האלה שכר נוסף. את המצוינות הזאת אפשר לקבל במערכת הבריאות הציבורית, שהיא מצוינת וזמינה, אבל לא מתגמלת.
"צימצמו את שירותי הבריאות והרופאים והם לא מקבלים שכר שהולם את מקצועיותם ומומחיותם והעומס שמוטל עליהם גורם לא פעם להתמוטטות. אם אתה עובד בבוקר בבית החולים, ואז פונה לקליניקה הפרטית. אני הייתי מנתחת בלילות כי לא היה לי זמן, וזה אחרי ניהול מחלקה והתנדבות בוועדת האתיקה. רוב הרופאים מחזיקים משרה בבתי החולים ואחה"צ הולכים לקופות החולים. עד לפני כמה שנים, לא היה קיים בהתחייבות האתית של הרופא ההכרח לשמור על עצמו, בריאותו ואיכות חייו, כדי להעניק טיפול מיטבי לחולים. זה נכנס וזה מאוד חשוב".
ישנה תקרה כספית שרופא יכול לגבות עבור טיפול?
"אין תקרה. אל-על העלתה מחירים כשאי אפשר היה לצאת מהארץ. שוק חופשי. גם לא כתוב בקוד האתי שרופא מחויב לתת סיכום ביקור. כתוב רק שאם הוא נותן סיכום לבית המשפט, הוא מחויב לאמת המקצועית ואסור לו לשנות אותה באופן שיתאים למי ששילם את השכר. בניגוד לעורכי הדין, לרופאים אסור לגזור קופון של אחוזים מפסיקת הפיצויים. זה המקום היחיד שהגבלנו את הרופאים. לעיתים קורה, שרופאים מעלים בכוונה את התעריף בגלל העומס, כדי שאנשים ייסוגו וכדי לא לסרב לקבל מטופלים".
ומה לגבי סיכום ביקור?
"לדעתי, כל רופא צריך לכתוב סיכום ביקור בסוף בדיקה. אנחנו שומעים סיפור רפואי, בודקים את המטופל, מציעים לו טיפול ואז כותבים את האבחנה וההמלצות על נייר. אני כוללת את סיכום הביקור בעלות הכוללת וכך נוהגים רוב חברי. מצד שני, אנחנו מחייבים כל רופא לטפל ולהתייחס לכל אדם כאדם, אבל לא מתערבים בסכום הכסף שמותר לו לגבות. שנים עסקתי בסרטן השד. את יודעת ממה המטופלות שלי היו נבהלות? מהצורך להוציא בכל פעם טופס 17 ולסבול את הבירוקרטיה שכרוכה בזה".