מוצאי השבת שעברה, 19:22, דימונה. השמים מעל העיר נראו כמו מופע זיקוקים משוגע. טיל בליסטי מתפצל שפגע בעיר הותיר אחריו 12 זירות נפילה קשות. באחת מהן קרס מבנה ועשרות נפצעו. שעתיים אחר כך חתך את האוויר המדברי טיל נוסף והתפוצץ בלב שכונת מגורים בערד.
המספרים הסופיים דיווחו על 175 פצועי גוף בשני האירועים. לפחות 26 בני אדם הוגדרו כבר בזירות כנפגעי חרדה. בניגוד לנזק הפיזי של רסיסי הטיל, טראומה היא פציעה שלא נראית לעין במבט ראשון, אבל היא מדממת עמוק בנפש ושולחת פצצונות של נזק היקפי. אם לא מטפלים בה באופן מיידי ויעיל, היא עלולה להתפתח לתסמונת הפוסט-טראומטית, שיכולה לשבש את היכולת לתפקד ובהמשך להפוך לנטל בריאותי וכלכלי כבד על המדינה.
למחרת הנפילות יצר קשר עם הרשויות פרופ' יורם גדרון, שפיתח את שיטת הבניית הזיכרון להתערבות מיידית במצבי חירום (MSI), והציע להכשיר את צוותי בריאות הנפש את שטיפלו בנפגעים. הצוותים של דימונה כבר עברו הכשרה, בערד יעברו אותה בהמשך, כמו שירותים פסיכולוגיים חינוכיים ברשויות רבות נוספות ברחבי הארץ. השיטה שלו, המעוררת ביקורת והתנגדות אצל חלק מאנשי המקצוע בתחום, מבקשת להתערב בדיוק בנקודה הקריטית שבה החוויה הטראומטית עדיין טרייה ולא התקבעה בזיכרון. הרעיון: במקום לעודד את הנפגע לשקוע ברגש ולהציף את החוויה, היא מנסה לשנות את אופן עיבוד האירוע.
העיקרון המרכזי פשוט, אך מנוגד לאינטואיציה: לא לשחזר שוב ושוב את הרגעים הקשים, לתאר אותם ולפרוק מועקות, אלא לארגן אותם מחדש. המטפל מכוון את הנפגע דרך שאלות קונקרטיות שמסדרות כרונולוגית את האירוע, ובמקום לחוות אותו מחדש רגשית וגופנית - לתמלל את הרגשות ולתת להם הסבר רציונלי.
"אני לא קורא לזה טיפול", מבהיר גדרון, פרופסור לפסיכולוגיה רפואית מניעתית בפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת חיפה, "אלא ניסיון לשנות את האופן שבו זוכרים את הסיפור שעורר את הטראומה, כדי שהאדם ישלוט בסיפור ולא שהסיפור ישלוט בו. אנשים עם התסמונת מעבדים איומים ותחושות גוף רעות באיזורי מוח פרימיטיביים, פיזיים ורגשיים, שעליהם יש לנו פחות שליטה, ובאמצעות השיטה אנחנו מעבירים אותו לאזור הקדמי, הרציונלי והנשלט יותר.
"אני שומע את הסיפור של המטופל ועוצר אותו בכל פעם שהוא אומר משהו גופני ורגשי, ושואל, למשל: 'אתה יכול לפרט מה כואב, איך כואב ולמה?', ואני רושם הכל. אדם טראומטי מספר את הסיפור באופן מבולבל. בכל פעם אני עוצר ומבקש לתמלל יותר, לתת תיאור ולתת סיבה, וכל זה אמור להעלות את הפעילות באונה הקדמית של המוח. אני חוזר על הסיפור כמו עיתונאי ומסדר אותו באופן כרונולוגי. אני לא יכול לשנות את מה שקרה, אלא איך שהמטופל יזכור את מה שקרה.
"הזיכרון הטראומטי, מטבעו, משתלט עלינו, ואני מנסה למנוע את זה תוך כדי מתן אפשרות לשליטה קוגניטיבית על הזיכרון. זה לא ניתוק מהטראומה, אלא עיבוד רציונלי. לא לחזור על התמונה, אלא על מה שנרשם במילים. לפי מחקרים, 'הדיבוב', החזרה על הטראומה ויצירת קתרזיס רגשי, לא רק שאינה מונעת את התסמונת, אלא עלולה להגביר אותה".
שינוי תוך פגישות בודדות
מערכת הבריאות הציבורית לא ערוכה לטפל בטראומה. אין הפרדה מבדלת בין טיפול בטראומה לטיפול בחרדה ודיכאון, כיוון שב-50% מהמקרים ישנה חפיפה בין האבחנות. מרכזי החוסן הוקמו לפני 20 שנים באזורי סיכון, על מנת לסייע לפרט להתמודד עם סימפטומים שנובעים ממנו באמצעות "נוהל החרדה" המשותף למשרד הבריאות והביטוח הלאומי, שמאפשר 12-24 מפגשים של מומחים בטראומה, שאמורים למנוע התפתחות של תסמונת פוסט-טראומטית.
עלות של מטפל עצמאי בשירות הציבורי נעה בין 250 ל-350 שקל למפגש, כך שעלות ממוצעת של טיפול ראשוני בטראומה עומדת על כ-3,500 שקל. זמן ההמתנה לטיפול במרכזי חוסן עומד על כשבועיים, ובמרכזים עמוסים כמו זה של שדרות, מי שמבקש לקבל טיפול בשעות אחה"צ ימתין בין חודש לחודשיים (בשעות הבוקר - כשבועיים).
גם בקופות החולים ניתנת התערבות של שלוש שיחות למטופלים, שאינן מיועדות לטיפול בטראומה אלא כדי לחזק את הנפש באמצעות עקרונות להתמודדות עם משבר. משרד הבריאות שוכר את המטפלים, אבל לא מתערב בשיטות הטיפול - וישנן לא מעט טיפולים קצרי מועד שנמצא שהוכחו מחקרית ונמצאים בשימוש.
מאז 7 באוקטובר נרשמה עלייה חדה במצוקה הנפשית בישראל, וכל מבצע שנוסף בדרך רק הגדילו את הביקוש לטיפול בטראומה. סקרים והערכות הצביעו על גידול בתסמינים של חרדה, דיכאון ופוסט־טראומה. במקביל, מערכת בריאות הנפש מתמודדת עם עומס כבד. התורים הארוכים אינם נובעים רק ממחסור בכוח אדם, אלא קשורים גם לאופן שבו מנוהל הטיפול.
אחת הבעיות המרכזיות היא היעדר מדידה שיטתית לאורך הטיפול. בארה"ב, קנדה ובריטניה מקובל להשתמש בשאלונים קצרים המודדים תסמינים ותפקוד לאורך זמן, מה שמאפשר לבדוק באופן מהימן האם אכן חל שיפור. מחקרים מראים כי מיומנויות קוגניטיביות־התנהגותיות תורמות באופן מובהק לשיפור, בעוד שמעורבות רגשית בלבד אינה בהכרח מועילה בהקשר של טראומה.
גדרון פיתח את שעת הבניית הזכרון כבר לפני שלושים שנים והיא צברה תאוצה לאחרונה בשל העדויות הקליניות החיוביות מהשטח. השיטה, שנמצאה יעילה בשמונה מחקרים מבוקרים, פועלת לפי פרוטוקול סדור שמטרתו להעביר את עיבוד הטראומה מהמוח הרגשי-סומאטי אל המוח הפרונטאלי.
התהליך מתחיל במדידת רמת הדחק של המטופל על סולם של 1 עד 10, ומיד לאחר מכן עובר לוויסות גופני באמצעות דקה של נשימות עמוקות בקצב קבוע. לאחר מכן המטופל מתבקש לתאר את האירוע, אך בכל פעם שהוא משתמש במילת רגש או מתאר תחושה גופנית, המטפל עוצר את השטף ומבקש ממנו לפרט מילולית ולתת הסבר הגיוני לתחושה. בשלב הבא המטפל לוקח את המושכות וחוזר על הסיפור בעצמו, אך הפעם הוא מסדר אותו באופן כרונולוגי ומדויק, תוך שהוא מתייג מילולית את התחושות על בסיס דברי המטופל. כעת, המטופל מתבקש לספר את האירוע מחדש כפי ששמע אותו מהמטפל - בצורה מאורגנת, נשלטת ומילולית. התהליך כולו נחתם בדקה נוספת של נשימות עמוקות ובמדידה חוזרת של רמת הדחק, כדי לוודא את יעילות ההתערבות.
"יתרון נוסף של הגישה", טוען פרופ' גדרון, "הוא משך הטיפול: שיטות ממוקדות אלו יכולות להציג תוצאות בתוך פגישות בודדות בלבד, מה שמונע את תופעת 'הדלת המסתובבת' ולצמצם המתנה לתורים ולחסוך סכומי כסף גדולים".
"לעזור זה לא לרפא"
אלא שלא כל אנשי הטיפול מתלהבים, בלשון המעט, וחלקם הסתייגו מהנחרצות של פרופ' גדרון לגבי אחוזי הצלחה הגבוהים של השיטה שלו וטענו שאין "נוסחת אינסטנט" ושצריך להתאים לכל מטופל את הטיפול שמתאים לו. "החיסכון הכלכלי שמציע גדרון נשמע מעולה", אומר אחד מהם. "ברור שעדיף טיפול במניעת פוסט טראומה של שתי פגישות שעולה 700 שקל, מאשר 'נוהל חרדה' ב-3,500, אבל זה לא מתמטיקה ואין ודאות לאחוזי הצלחה גבוהים".
"לא שמעתי על השיטה הזאת ולא הכרתי אותה קודם, לא ראיתי השוואה שלה לקבוצות ביקורת לטיפולים מקובלים אחרים ומדידות מעקב, וממה שכן הצלחתי למצוא לא היה ברור עד כמה מדובר בהתערבות מניעתית ועד כמה מדובר בטיפול במצב קליני", אומר ד"ר רפאל יונתן לאוס, פסיכולוג קליני מומחה-מדריך, מרצה בכיר במגמה הקלינית במכללה למנהל בראשל"צ ויו"ר האגודה הישראלית לפסיכולוגיה הקלינית. "צריכה להישאל פה השאלה האם היא יותר יעילה ויותר חסכונית, והאם זה לא רעיון התחלתי שטרם נבדק באופן מספק.
"זה לא שאין טיפולים קצרים או ממוקדים במערכת הטיפול הישראלית, וזה גם לא נכון שטיפולים ממוקדי טראומה יעילים ומתאימים לכל המקרים", מוסיף ד"ר לאוס. "בממוצע אין הבדל בעל משמעות קלינית בין טיפולים ממוקדי טראומה לטיפולים שאינם ממוקדי טראומה. אבל זה רק בממוצע. לאנשים שונים מתאימים טיפולים שונים וצריך לקחת בחשבון כל מיני גורמים כשמתאימים טיפול למטופל מסויים. אחד הדברים הכי משמעותיים זה מה המטופל עצמו מעדיף מסיבותיו שלו.
"כשמצהירים שיש טיפולים ממוקדים ויעילים ויש כאלו שלא, זה גורם לאנשים שהטיפולים האלה לא עזרו להם או שהם נשרו מהם, לאבד אמון באפשרות שניתן יהיה לעזור להם. מעבר להקצאת משאבים לא אופטימלית על בסיס מידע לא מדויק, לטעון טענה כזו עשוי פשוט ליצור נזק.
"טוב ואפילו קריטי שיהיו מגוון טיפולים בשירות הציבורי, אבל לא נכון להסתמך רק על טיפולים ממוקדי טראומה. טראומה זה אירוע שיכול לבוא לידי ביטוי בעוד מופעים נפשיים שאינם דווקא הפרעה פוסט טראומטית. הייתי קב"ן בחרבות ברזל וטיפלתי באנשים עם מופעי פוסט-טראומה קלאסית, של פלאשים וניתוקים, ולצידם יש כאלה שמה שעסיק אותם זה האמון בעולם, תחושת הקשר למשפחה והאם המפקד היה מאוכזב מהם, מה שעירב מחשבות של האשמה עצמית. יש אנשים שנכנסים לדיכאון או פסיכוזה בעקבות טראומה.
"האם השיטה של פרופ' גידרון צריכה להיכנס לשירות הציבורי? בשלב הזה לא נראה לי, יש מגוון שיטות שחלקן גם ממוקדות וקצרות כמו EMDR או חשיפה ממושכת ויש טיפולים מוכרים שאינם ממוקדי טראומה, כולם נבדקו מחקרית באופן מלא ויש בשטח גם הרבה ניסיון קליני ביישום שלהם.
"גם הטענה כאילו הטיפול הזה הוא יעיל יותר כלכלית היא ללא תימוכין ולא בטוח בכלל שהיא נכונה. שיטה חדשה צריך ללמד ולהטמיע וגם לזה יש עלויות לא מבוטלות. עבדתי בשירות הציבורי 15 שנים, ואני חייב לומר שרוב הטיפולים במערכת הציבורית קצרים, בממוצע הם אורכים פחות משנה, בטח במרכזי החוסן בנוהל חרדה. הרבה אנשים צריכים אחרי טיפול ממוקד כזה להמשיך בטיפול יותר מעמיק או פשוט זקוקים לעוד טיפול. צריך גם לזכור שטיפולים בטראומה עוזרים בממוצע ל-38% בלבד מהמטופלים - ועוזרים זה לא בהכרח מרפאים - ויש כאלה שלא מגיבים לטיפול אחד ומגיבים לאחר. זו אולי לא תמונה ורודה ואופטימית, אבל זה עדיין הרבה יותר טוב מטיפולים תרופתיים וגם ללא תופעות הלוואי והסיכונים הבריאותיים.
ד"ר לאוס מסכם: "יש סוגים שונים של בעיות ואנשים שזקוקים למינוני ומשך טיפול שונים. יש טיפולים שהמטרה שלהם היא להקל או לרפא, ויש טיפולים שמסייעים להתמודדות עם מצב ממושך או כרוני. לחשוב שבכולם, או אפילו ברוב המקרים, מספיק לטפל בטיפול קצר - זה מנותק מהמציאות. לא יהיה נכון להפוך את השירות הציבורי למעבדת ניסויים בקנה מידה גדול. טיפול ניסיוני במסגרת מחקר זה משהו אחד. טיפול שניתן כשגרה קלינית על ידי אנשי מקצוע מורשים ובטח בשירות הציבורי צריך לעמוד בסטנדרטים אחרים לגמרי".
גדרון מסכים עם חלק מהביקורת, אך עדיין מאמין שהשיטה שלו יעילה, חסכונית ומועילה יותר משיטות שנכנסו לשירות בריאות הנפש הציבורי. "יש לנו עוד דרך ארוכה כדי לתקף את זה במחקרים גדולים יותר, למדוד פעילות מוחית ולהוכיח יעילות לאורך זמן", הוא מודה, אך ממהר להוסיף: "יש הרבה שיטות קצרות טווח, שמתנהלות בין שתיים ל-20 פגישות, וכאן מדובר בין פגישה אחת לשתיים. לאחרונה פיתחנו גרסה קבוצתית עם יואב ויעל בן בסט והראנו יעילות ראשונית גם בהפחתת חרדה. כאן יש גם חיסכון כספי גדול".