בדרך כלל, ככל שאנחנו מתבגרים, מצבנו הרפואי, מה לעשות, מידרדר. מתברר שבחברת הביטוח הראל יש מקרים שבהם זה עובד בדיוק הפוך. כמו בנג'מין באטן, גיבור הסרט שנקרא על שמו, יש מי שהולכים ומשתפרים ככל שהם מזדקנים. לפחות על הנייר.
כך קרה לש', בן 83, שגר בקיבוץ בצפון. בשנת 2024 חלה הידרדרות משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי. הוא סבל מבעיות אורתופדיות קשות שהגבילו את התנועה, מכאבים בכל הגוף, סוכרת, סחרחורות, חולשה ועייפות קשה, חוסר יציבות ונפילות חוזרות. הוא סבל גם מאי שליטה על הסוגרים, ובעבר חלה בסרטן הערמונית. עם הזמן התקשה לבצע פעולות בסיסיות, להתלבש, להתרחץ, לקום, לעבור ממקום למקום ולהתנייד.
בפברואר 2024 עבר הערכת תלות של הביטוח הלאומי, שקבעה שהוא זקוק לעזרת הזולת בפעולות היומיום. בעקבות מצבו פנה להראל, שבה היה מבוטח בביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי קופת חולים כללית. החברה שלחה לביתו אחות מוסמכת, שבדקה אותו וקבעה שהוא זקוק לעזרה ברוב פעולות היומיום. הראל הכירה בו כסיעודי והחלה לשלם לו 3,200 שקלים בחודש.
לקראת תום תקופת הזכאות נבדק ש' שוב מטעם הראל, וגם הפעם נקבע שהוא עדיין זקוק לעזרת הזולת. החברה האריכה את זכאותו והמשיכה לשלם לו. במשך כמעט שנתיים הוא נבדק פעמיים על ידי מומחים מטעמה, ובשתי הפעמים נמצא סיעודי.
והנה קרה נס. באפריל 2026 נבדק ש' שוב, וראה זה פלא, הראל הודיעה לו שמצבו השתפר. האחות שנשלחה מטעם החברה קבעה שהפעם הוא זקוק לעזרה רק בהלבשה וברחצה, ולכן הוא כבר לא עומד בהגדרת מצב סיעודי. זמן קצר אחר כך הפסיקה הראל לשלם לו את 3,200 השקלים שקיבל מדי חודש.
עורכי דינו, רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות', תיארו את השתלשלות הדברים בכתב התביעה שהוגש לבית משפט השלום בהרצליה. לטענתם, לא ברור על מה מבוסס המהפך הזה. מצבו הרפואי והתפקודי של ש' לא השתפר באופן ממשי, אותן מחלות ואותן מגבלות נשארו, והוא ממשיך להזדקק לעזרה בחיי היומיום. לדבריהם, הסיכוי לשינוי משמעותי לטובה במצבו הסיעודי אפסי.
הפרקטיקה שבה חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים שלהן ודוחות תביעות על ימין ועל שמאל, ידועה ומעצבנת. אלא שכאן נחצה קו. כבר הכרתם בקשיש כסיעודי, כבר שילמתם לו גמלה במשך כמעט שנתיים, אז איך אתם מבטלים אותה עכשיו, אחרי שחלפו שנתיים והוא רק התבגר? אפילו טיעון הגיוני אין כאן.
באוגוסט 2026 הגיש ש' את התביעה נגד הראל. הוא טוען שהחלטת החברה לא מתיישבת עם מצבו הרפואי והתפקודי, ושהיא לא פעלה כפי שמבטחת סבירה, הגונה וישרה אמורה לפעול.
בתביעה מבקש ש' לחייב את הראל לשלם לו את תגמולי הסיעוד שהופסקו ולהמשיך לשלם אותם כל עוד מצבו הסיעודי נמשך ועד תום תקופת הביטוח. בנוסף הוא דורש החזר של דמי הביטוח ששילם בתקופה שבה, לטענתו, כבר היה זכאי לפטור, לצד הפרשי הצמדה וריבית, הוצאות משפט ושכר טרחת עורכי דין. עורכי דינו מבקשים גם לחייב את החברה בריבית מיוחדת בשיעור המרבי הקבוע בחוק.
טרם הוגש כתב הגנה.
מהראל נמסר בתגובה: "אנו למדים את כתב התביעה ונגיב בערכאות המתאימות. מבלי לגרוע מהאמור נציין כי חברתנו משמשת כגורם מתפעל של פוליסת הסיעוד של שירותי בריאות כללית, וככזו אנו פועלים בהתאם לכללים החלים עלינו באופן מקצועי ואחראי כלפי כלל המבוטחים. בשל חובת צנעת הפרט והסודיות הרפואית, לא נוכל להתייחס או לפרט אודות מקרה פרטני כזה או אחר".