אתנה (סימול AET), חברת הביטוח הרפואי השנייה בגודלה בארה"ב, תשלם עד 170 מיליון דולר על מנת ליישב תביעה ייצוגית של כ-700 אלף רופאים הטוענים כי החברה הפחיתה שלא בצדק את החזר ההוצאות שלהם.
בנוסף לתשלום, הבטיחה אתנה לזרז תשלומים לרופאים ולהפחית את ההוצאות האדמיניסטרטיוויות של הרופאים, צעד שעשוי לחסוך להם 300 מיליון דולר. החברה מתכוונת גם להקל על ציבור הרופאים באמצעות הגמשת ההגדרה למקרים של "כורח רפואי".
אתנה הואשמה, לצד קבוצה גדולה של חברות ביטוח רפואי, בדחייה מכוונת של תביעות רופאים ובעיכוב תשלומים על מנת לשפר את שורת הרווח על חשבון ציבור החולים.
החברה, המבטחת 13 מיליון איש בארה"ב, משתמשת בתוכנות מתוחכמות לעיבוד תביעות המפחיתות לעתים את חשבונות החיוב של רופאים למחיר אותו סבורה החברה כי עליה לשלם. לדוגמה, רופאים העורכים ביופסיה לחולה לאחר בדיקה ראשונית מחייבים את חברת הביטוח הן על הבדיקה והן על הביופסיה, אך התוכנה לעיבוד תביעות, בה משתמשות מרבית חברות הביטוח הרפואי, מנפה באופן אוטומטי את התשלום עבור הבדיקה ומשלמת רק עבור הביופסיה.
תחת תנאי ההסכם תקנה אתנה משקל רב יותר לדעתו של ציבור הרופאים באשר לדרך בה על התוכנה לעבד את תביעותיהם. הסכם הפשרה קורא גם להקמת "מועצה חיצונית לבחינת סכסוכי חיוב" שתאפשר לרופאים להפנות את השגותיהם לגוף חיצוני, שיפסוק בסכסוך בינם לבין חברת הביטוח.
הפשרה עשויה להגביר את הלחץ על חברות ביטוח רפואי נוספות, ביניהן יונייטד הלת (סימול UNH) וסיגנה (סימוצ CI), המתגוננות מפני התביעה הייצוגית לגלות עמדה גמישה יותר.
קיצוץ הוצאות ושיפור יחסי הציבור
עסקיה של אתנה החלו לגלות לאחרונה סימני התאוששות לאחר סדרת רבעונים שליליים שנגרמה כתוצאה מעלייה מתמשכת בעלויות הרפואיות. התביעה הייצוגית כנגד החברה ניקזה אליה משאבי מזומנים ופגעה בתדמיתה הציבורית.
מנכ"ל החברה ג'ון רו הצליח לחלץ את אתנה מרצף ההפסדים באמצעות קיצוץ הוצאות, פיטורי עובדים והפסקת ההתקשרות עם לקוחות בלתי רווחיים. רו התחייב לשפר את יחסיה של החברה עם ציבור הרופאים כשמונה לתפקידו לפני שלוש שנים.
ענקית הביטוח הרפואי אתנה תפצה רופאים ב-170 מיליון דולר במסגרת פשרה ליישוב תביעה ייצוגית
רן דוידוב
22.5.2003 / 19:24