הפיקוח: חברות ביטוח יפצו מבוטחים בגין מצב בריאותי קודם - לאחר שנה מההצטרפות

בתום שנה מיום ההצטרפות לביטוח, חברות ביטוח יהיו חייבות לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח שקרה עקב מצב רפואי שקדם למועד ההצטרפות, למעט מקרים בהם נקבע למבוטח סייג מפורש - כך עולה מטיוטת תקנות שפירסם אתמול המפקח על הביטוח, אייל בן שלוש. מגיל 65 תתקצר תקופת ההגבלה לחצי שנה.



התקנות נועדו למנוע אי בהירות לגבי הכיסוי הביטוחי בביטוחי בריאות פרטיים. אי הבהירות עלולה להיווצר אצל המבוטח במקרים בהם בדיקת מצבו הרפואי מתבצעת בעת התביעה, ולא כשהוא רוכש את הביטוח; כאשר יתבע את הביטוח, המבוטח עלול לגלות כי אינו מבוטח, מכיוון שכאשר רכש את הביטוח כבר אובחנה אצלו המחלה שבגינה הגיש את התביעה - אף שחשב כי ברשותו כיסוי ביטוחי מלא.



לפיקוח הגיעו בשנים האחרונות תלונות של מבוטחים ששילמו דמי ביטוח במשך שנים, אך כשהתעוררו מקרי ביטוח שונים - כגון הפיכתו של אדם לסיעודי, ביצוע ניתוח או השתלה - לא ניתן כיסוי לתביעתם בטענה שהתביעה היא תוצאה של מחלה שהיתה קיימת אצל המבוטח לפני שהצטרף לביטוח. המבוטחים טענו כי חברות הביטוח לא סייגו מראש מקרים אלה, וכי לאחר ששילמו במשך שנים פרמיה החברה אינה מוכנה לשלם את התביעה.



מצב זה נפוץ גם בפוליסות ביטוח בריאות שנעשות לקבוצות מבוטחים (ביטוח קולקטיווי, לרוב באמצעות מקומות העבודה). במקרים אלה, המבוטח נשאל שאלות מועטות בלבד לגבי מצבו הבריאותי והבדיקה נערכת רק לאחר שחלה והגיש תביעה לחברת הביטוח.



ביטוח אינו אמור לכסות מבוטחים בגין דברים שאירעו בעבר, ובפיקוח מבינים זאת. ואולם מכיוון שחברות הביטוח לא הגדירו במפורש למבוטח את כיסוי הביטוח, יכול להתעורר מקרה שבו המבוטח יחשוב כי יש לו ביטוח, אך יגלה שאין זה כך. התקנה החדשה תחייב את חברות הביטוח לפצות אותו גם אם יתגלה שהיתה לו המחלה - אלא אם תיערך בדיקה רפואית עם רכישת הביטוח ואז יוגדר באופן ברור כי המחלות מהן המבוטח סובל אינן מבוטחות.