מטרת הפיקוח בתחום ביטוחי הבריאות: יצירת מוצרי ביטוח רפואי ברורים והוגנים

רכישה של כמעט כל כיסוי ביטוחי היא פעולה מורכבת יחסית, הדורשת הבנה של הכיסוי הניתן באמצעות פוליסת הביטוח, החריגים והתנאים השונים המופיעים בפוליסה. תחום הרפואה גם הוא מורכב וכולל אי ודאות רבה. מהן הזכויות שמעניק סל הבריאות הממלכתי; אילו טיפולים רפואיים ובאיזה זמינות? אילו שירותים רפואיים תספק המערכת הציבורית בעוד עשר ו-20 שנה? איזה ערך מוסף מעניקים הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"נים) והביטוחים של חברות הביטוח?



וכך, אם הבנה של כל תחום בפני עצמו היא פעולה מורכבת, קל וחומר כאשר שני התחומים מתחברים יחדיו, כפוליסה לביטוח בריאות המשלבת אלמנטים ביטוחיים ורפואיים, וצריכה לתת הגנה למקרי ביטוח שיכולים להתרחש גם בעוד שנים רבות.



מכאן נגזרת תפישת עולמו של הפיקוח על הביטוח בכל הקשור לפיקוח על ביטוחי הבריאות הפרטיים, שמשווקות חברות הביטוח, והמפוקחים על ידיו. נקודת המוצא היא כי קיים כשל מובנה בתחום ביטוחי הבריאות הנובע ממורכבות המוצרים ומהסביבה החוקית. ובמלים יותר בוטות: לא רבים מאלה שרוכשים ביטוחי בריאות באמת מבינים איזה כיסוי ביטוחי הם רכשו או מהו הערך המוסף שמסופק להם מעבר למגיע על פי חוק.



לכן, היעד המרכזי של הפיקוח בתחום ביטוחי הבריאות הוא יצירת "סביבה עסקית" אשר בה יתפתחו, ככל הניתן, מוצרי ביטוח הוגנים וברורים יותר למבוטח. במסגרת זו טיפל הפיקוח בשלושה נושאים עיקריים, שלהערכתנו מהווים את שלוש הסוגיות המרכזיות הדורשות התערבות רגולטורית בתחום ביטוחי הבריאות.



איסור חיתום בתביעה: בחברות הביטוח התפתחה שיטת עבודה לפיה המבוטח לא עובר תהליך של חיתום (בדיקה) בשלב רכישת פוליסת ביטוח הבריאות, בעיקר בביטוחים קבוצתיים. ואולם, בעת הגשת התביעה, לעתים גם שנים רבות לאחר רכישת פוליסת הביטוח, בודקת החברה בעברו של המבוטח, ומוצאת פגמים בריאותיים שהיו לו בשלב רכישת הפוליסה. לפיקוח הגיעו תלונות רבות ממבוטחים על דחיות בלתי סבירות של תביעות על ידי חברות ביטוח בטענה של אי גילוי מצב רפואי קודם. עניין זה הוסדר באחרונה בתקנות, אשר אינן מאפשרות חיתום בשלב הגשת התביעה.



הגברת השקיפות ויכולת ההשוואה בין פוליסות בריאות: הליבה של כל פוליסת ביטוח היא הגדרת מקרה הביטוח. בתהליך הרכישה של פוליסה לביטוח בריאות אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות הקיימות בפוליסות הבריאות. פוליסות לביטוח סיעודי לא כללו הגדרות לפעולות היום-יומיות, כגון להתרחץ או להתלבש, שלפיהן נקבע אם המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח - אלא הסתפקו ברשימת הפעולות היום-יומיות, והשאירו מרחב פעולה רב לכל אחת ממחלקות התביעות לפרש את ההגדרות במועד יישוב התביעה.



לכן, קבע המפקח על הביטוח - בדומה למדינות אחרות בעולם - הגדרות מינימליות לפעולות היום-יומיות בביטוח סיעודי, וכן קבע כי פיצוי יינתן למבוטח לפחות במקרה שאינו מסוגל לבצע שלוש פעולות כאלה, או שהינו "תשוש נפש" (למשל חולה באלצהיימר). בנוסף נקבעו הגדרות אחידות ל-30 סוגי מחלות בביטוח מחלות קשות.



ביטוח סיעודי קבוצתי: הסדרת תחום זה היא המורכבת ביותר ודורשת עוד עבודה רבה. כמחצית מאוכלוסיית ישראל מבוטחת בביטוח סיעודי קבוצתי - רובה באמצעות קופות החולים - אבל רק לחלק קטן מהאוכלוסייה מובטח רצף ביטוחי במקרה של עזיבת הקבוצה או הפסקת ההתקשרות בין בעל הפוליסה (למשל המעביד או קופ"ח) לחברת הביטוח. המשמעות היא שעל אף שביטוח סיעודי נועד לטווח הארוך, הרי שלרוב הגדול של המבוטחים הביטוח אינו מבטיח כיסוי כזה. לפיכך, פירסם המפקח הוראות המחייבות את חברות הביטוח לאפשר למבוטחים מעבר לפוליסת פרט, המבוטחת לכל חיי המבוטח, בלי שלחברה תהיה הזכות לבדוק מחדש את מצבו הבריאותי של המבוטח.



אך עיקרון זה נותן מענה חלקי לבעיית ההמשכיות, שכן פרמיית הביטוח בפוליסת פרט עלולה להיות גבוהה בהרבה מהפרמיה ששולמה בפוליסה הקבוצתית.



הדרך היחידה להגיע למודל ביטוחי יציב לאורך זמן היא מעבר הדרגתי מהמצב הקיים לפוליסות עם מאפיינים יותר אישיים. זהו האתגר הבא בתחום ביטוחי הבריאות הן של ענף הביטוח הן של המפקח על הביטוח.



הכותב הוא סגן בכיר לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון באוצר