להכניס את ארבעת המנכ"לים של קופות החולים בישראל לחדר ישיבות סגור זו משימה מאוד לא פשוטה מתברר. מאז הפשיטה המתוקשרת של אנשי רשות ההגבלים העסקיים על משרדיהם בספטמבר 2008, לא תמצאו אותם יחד אלא אם כן יש מספיק אנשים אחרים באולם, רצוי תחת אצטלה של ועידה חשובה ופומבית. הפשיטה ההיא, נזכיר, אירעה יום לאחר שראשי הקופות איימו שהם יגבו יחד את המחיר המקסימלי מהמבוטחים שלהם, אם המדינה תוציא לפועל את התוכנית במסגרתה חלק מגביית מס הבריאות ייעשה על-ידי הקופות (ולא רק על-ידי ביטוח לאומי), בתוך תחרות על גובה התשלום מצד המבוטחים.
החשש הזה נראה היום אירוני במיוחד, לאור עוצמת התחרות שמפגינים הארבעה לא רק בחדר הסגור, אלא בעיקר בשטח. "גלובס" אסף בשבועות האחרונים עדויות ומסמכים המצביעים על תחרות עזה שמתנהלת בין הקופות, בעיקר במגזר החרדי והערבי. אם אתם יהודים חילונים או סתם מבוגרים, סביר להניח שאין לכם מושג על מה מדובר: הקופות מתוקצבות "פר ראש" ולכן הן נלחמות בעיקר על מי שעושים יותר ילדים, לא על מי שמזדקנים והופכים יותר חולים. "הפסקנו למכור אמצעי מניעה בבתי המרקחת שלנו", מתלוצץ אלי דפס, מנכ"ל שירותי בריאות כללית, אחרי שמנכ"ל מאוחדת, זאב וורמברנד, סיפר כי שיעור הלידות מקרב מבוטחי הכללית גדל ב-45% בשנים 2000-2015. וורמברנד התגאה בעובדה שהגידול הגבוה ביותר נרשם במאוחדת (55%), לעומת 10% בלבד במכבי ו-6% בלאומית, שסובלת באחרונה מנטישת מבוטחים.
היום אומרים לנו בלאומית כי "וורמברנד מתהדר בצמיחה של מאוחדת אולם שכח להזכיר שצמיחה זו הושגה בדרכים לא כשרות במשך שנים רבות ובימים אלה הפרקליטות מעמידה לדין פלילי את בכירי מאוחדת בעניין זה. כבר יש הרשעה אחת בתיק ויהיו הרשעות נוספות, ומן הראוי היה כי הרגולציה תדאג להשיב את המבוטחים שנגנבו לקופות האם שלהם".
העובדה שמכבי מובילה בקצב ההזדקנות של מבוטחיה מדירה שינה מעיניו של המנכ"ל, רן סער. הוא הבין שבמשך שנים מכבי התמקדה ביישובים חזקים ומבוססים, בעיקר במרכז הארץ, שם שיעור הילודה נמוך יותר וגוזר על הקופה יותר הוצאות מהכנסות. אז בשנה האחרונה הוא יצא למסע כיבוש: בירושלים, בצפון ובנגב. חרדים, ערבים, בדווים - מה שיותר וכמה שיותר מהר. המפתח לכיבוש הזה עובר כמעט בכל המקרים בגיוס רופאים מתוך הקהילות והמגזרים, כאלה שיכולים להביא איתם את המבוטחים ורצוי במספרים יפים. כיוון שהרופאים לא גדלים על העצים, את הגיוס שלהם עושים אצל הקופה המתחרה. לרופא זה נהדר, אבל לקופות זה עולה הרבה מאוד כסף. מי משלם בסוף את המחיר? הציבור הרחב, במיוחד זה שלא ממהרים להילחם עליו.
"בגלל שמכבי מזדקנת וזו בעיה, היא אימצה אסטרטגיה מאוד ברורה של גיוס מבוטחים", וורמברנד ממשיך לנתח את המהלכים של המתחרה. "אנחנו רואים את זה חזק בין היתר באשדוד ובנתניה, שם מכבי נוגסת בעיקר בלאומית. אני הבנתי מהר מאוד שמאוחדת לא יכולה להיות שחקן בכל המדינה, אז אני מגן על המעוזים שלי כמו ירושלים, שם אני נותן רפואה יוצאת מהכלל, וכצעד חיזוק מתפרס בכל הפריפריה החברתית מהגולן ועד הבדווים בדרום. דילגנו על ערים מרכזיות כמו ת"א ורמת השרון, שם אנחנו רק משמרים לקוחות. מבחינתנו אנחנו צריכים ללכת למקומות שבהם לקופות אחרות יש נתח שוק של 80%, כי במקומות כאלה בדרך-כלל יש מספיק רופאים ויודעים להעריך שם רפואה אישית. זו האסטרטגיה שלנו".
את הסקירה החגיגית של וורמברנד קטע דפס מהכללית: "מה שאתה לא מספר זה שהאסטרטגיה שאתה מתאר נעשית לא תמיד בכללים המקובלים. היא כוללת בפועל גניבת רופאים, שכר מוגזם שמציעים להם ופתיחת מרפאות במקומות שיש בהם בקושי 8 לקוחות. הרי מאוחדת תמיד הייתה נישה של רחובות וירושלים, היא ואחרות אף פעם לא רצו להיכנס למקומות שאנחנו הגענו אליהם". וורמברנד מודה: "לכללית אכן יש זכות גדולה והיסטורית על כך שהלכה לכל היישובים בארץ, חזקים וחלשים בלי יוצא מן הכלל".
כבוד למגזר
התחרות הזאת בין הקופות לא חמקה מעיניהם של בכירים במשרדי הבריאות והאוצר, שמוטרדים בעיקר ממה שהם מגדירים השתוללות שכר. מילא אם התחרות הייתה על המבוטחים בפריפריה, הם אומרים, אבל לא כך. התחרות, לטענת הבכירים, היא כמעט בכל המקרים על הרופא ורק עליו. ספק אם הציבור, הם מוסיפים, מרוויח מכך שלרופא יש עוד כמה אלפים טובים בסוף החודש. "יוסי, כפי שאתה רואה, המלחמות בין הקופות ממשיכות", כותב רונן אלקיים, רכז בריאות בכיר באגף השכר במשרד האוצר, במכתב לסגן הממונה על השכר, יוסי כהן, לגבי רופאה מסוימת. "כיום היא מקבלת במאוחדת 27 אלף שקל בחודש, אבל היא מבקשת ליישר קו עם ההצעה של מכבי (35 אלף שקל) אחרת היא עוזבת". בהמשך הוא כותב: "עוד בהקשר זה, 'לאומית עדכנה את שכרה של הרופאה שקיבלה הצעה מכללית באמצעות תוספת של 9,000 שקל והעמידה אותו על 33 אלף שקל פלוס כ-5,000 שקל בגין נפשות עודפות". במכתב אחר שהגיע לידינו מבקש כהן ממנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, להיכנס לתמונה: "אבקש התערבותכם המיידית, ככל שניתן, לטפל בבעיה הנוכחית שיצרה מכבי למאוחדת. התופעה המתוארת בהמשך חוזרת על עצמה מדי תקופה קצרה, וארבע הקופות עושות זאת". בסוף מכתבו טוען כהן שבמכבי לא מגיבים לפניותיו, ומציע לבר סימן טוב לשקול פתרון שישים קץ למצב, אולי באמצעות "אמנה בין מנהלי הקופות".
כשאנחנו שואלים את וורמברנד עד כמה הוא חושש מ"מסע הכיבוש" של מכבי בירושלים, הוא עונה ללא היסוס: "מולנו הם לא יצליחו, בטח לא בירושלים, לא יעזור להם. גם אם הם יציעו לרופא 200 אלף שקל בחודש, אני אציע לו 230 אלף".
ובאמת, מסמכים נוספים שהגיעו לידינו מוכיחים עד כמה וורמברנד משחק את המשחק. "על-פי שיחותינו עם רופאים השותפים במרפאה המספקת שירות לחברי מכבי וגם לחברי מאוחדת בשכונת תלפיות בירושלים, קיבלו הרופאים ממאוחדת הצעות תשלום נדיבות תמורת הפסקת העבודה עם מכבי", כותב בכיר באוצר בפנייה למנהלים בכירים בשתי הקופות.
על-פי אותו מכתב, נטען כי מאוחדת מציעה לרופאים שכר דירה מופחת מאוד וכן הבטחת תשלום של 1,500 "כרטיסים" ברבעון עבור פעילות בהיקף של 16 שעות שבועיות בלבד, ללא קשר למספר הביקורים בפועל. הבטחה זו משקפת שכר של 75 אלף שקל ברוטו בחודש לאחר ניכוי התקורות, וזאת עבור פחות מחצי משרה. אחד הרופאים במרפאה כבר חתם על חוזה עם מאוחדת.
אבל לפי דפס, התחרות בין הקופות על אותם מגזרים מרובי ילדים לא נעצרת בהשתוללות שכר בגזרת הרופאים. "אנחנו מייצרים היצע לא רציונלי בחלק מהאזורים ומייצרים אי-שוויון", הוא אומר. "אתה יכל למצוא בכפרים מסוימים מכון רנטגן פתוח עד 12 בלילה, לא רק כי יש דרישה מקומית אלא כי הקופה המתחרה נותנת שם את זה, אז גם אתה צריך לתת, בטח כשאתה מאבד לקוחות", הוא מסביר.
- המלחמה על משפחות מרובות ילדים לא באה על חשבון קשישים או חולים כרוניים?
דפס: "זה נכון שלא נצא מחר בקמפיין לגיוס חולי דיאליזה, אבל אנחנו כן משקיעים בחולים האלה וברפואה מונעת, כדי למנוע מראש ממבוטחים בסיכון להפוך לחולי דיאליזה. בעבר היה מושג בכללית 'צעירים צעירים צעירים', אבל היום אנחנו אומרים לתת יותר לקשישים כדי שיהיה זול יותר אחר-כך".
סער: "מכבי היא הקופה שמתבגרת בקצב המהיר ביותר ולכן אנחנו מנסים לפתור את זה על-ידי גיוס מבוטחים צעירים. אבל גיוס הצעירים, חשוב לומר, הוא שמאפשר לתת יותר למבוגרים ולקשישים".
- שיעור המעברים בין קופות החולים, לפחות בממוצע הארצי שלא מספר את התמונה המלאה על התחרות במגזרים השונים, נחשב נמוך מאוד ועומד על 1.7% בלבד מהאוכלוסייה. אולי צריך קופת חולים חמישית כמו שהציעו בעבר אנשי האוצר?
סער: "לא הייתי רוצה לראות קופה חמישית, בטח כשכבר היום המערכת לא מאוזנת כי יש בה קופה אחת ענקית עם בתי חולים (כללית - ש"נ) ומנגד ישנה קופה מאוד-מאוד קטנה (לאומית) וגם זה בעייתי. לא צריך עוד קופה כי זה יהיה בזבזני, צריך יותר איזון".
- אז אולי צריך פחות קופה אחת? למזג את לאומית הקטנה לתוך מאוחדת?
וורמברנד: "כל הקופות נוגסות היום בלאומית. מספר הלידות בקופה גדל רק ב-6% ב-15 השנים האחרונות ומנגד היא מפסידה 15-20 אלף מבוטחים בשנה. כמנכ"ל הקופה השלישית בגודלה אני תומך מאוד בתחרות ורוצה להיות הרבה יותר מאשר זנב לאריות. אמנם התחרות מביאה ל'גניבת רופאים' שעולה הרבה כסף, אבל באלטרנטיבה, שבה אין תחרות, יהיו קופה אחת או שתיים וזה יביא לעליית מחירים מצד בתי החולים והספקים".
נסים אלון, לאומית: "אנחנו יודעים מה קורה כשאין תחרות ומספיק לראות מה קורה בחברת החשמל. הפתרון צריך להיות שינוי בשיטת התקצוב של הקופות (קפיטציה) כך שקופה קטנה כמו לאומית תקבל יותר משאבים כדי להתמודד באופן מאוזן והוגן יותר עם התחרות".
לסל או למשלים?
אחת הסוגיות הבוערות והשנויות ביותר במחלוקת בימים אלה עוסקת בכוונה של שר הבריאות יעקב ליצמן לשנות את החוק משנת 2007 ולאפשר לביטוחים המשלימים של קופות החולים לכלול כיסוי ביטוחי עבור תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן מצויות בסל הממלכתי. בעוד שפוליטיקאים וכלכלני בריאות חלוקים בעניין, ראשי הקופות תומכים במהלך למעט הסתייגות עקבית של נסים אלון מלאומית לעצם הרעיון של הביטוח המשלים באופן עקרוני: "הביטוח המשלים לא עומד בפני עצמו, הוא תוצר של המדיניות הכלכלית-חברתית של הממשלה שהחליטה להוריד את נטל המס מהציבור ואת ההוצאה הממשלתית, שזו מדיניות לגיטימית אבל המחיר שלה הוא הגדלת אי השוויון באוכלוסייה בכלל. השאלה היא מה עושים בעניין התרופות, אבל זו לא שאלה למנכ"לי הקופות. 27% מהאזרחים לא מבוטחים בביטוח משלים וזה 2 מיליון איש. וכשיש תרופות במשלים, יש פחות תמריץ להכניס שירותים לסל. זו המשמעות".
דפס: "מדינה מודרנית לעולם לא תיתן לאוכלוסייה שלה את כל השירותים שמצפים ממנה לתת והיא לעולם לא תאמר לאזרחיה כיצד לבטח עצמם, למעט ביטוח חובה לרכב. כל מה שהוא לא חובה נמצא בשוק החופשי, והשאלה היא מה מקומן של קופות החולים בשוק הזה. היתרון של הקופות הוא שהן לא למטרות רווח ושהן לא צריכות להחזיק סוכנים. הלקוח מקבל מקסימום תמורת הפרמיה שהוא משלם. הביטוח המשלים בנוסף לכול מרסן את הפרמיות האסטרונומיות של חברות הביטוח ומייצר יותר אפשרויות בחירה בין ספקים. החיסרון הוא כמובן עירוב התחומים, בין פרטי לציבורי. לכאורה יש אינטרס לקופה לא לתת ללקוחות את השירותים בסל אלא להגיד להם: בסל תקבלו את הניתוח בעוד חודשיים, אבל בביטוח המשלים תקבלו אותו בעוד שבוע בלבד. זה פגם. הלוואי והמדינה הייתה נותנת לנו את מלוא האמצעים לתת לנו לספק השירותים בסל".
וורמברנד: "בעבר חשבתי שלא נכון לאפשר לביטוחים המשלימים לשווק כיסוי לתרופות כי מנגנון ההקצאה והעדכון של הסל הממלכתי לא היה ברור. הדבר הזה השתנה מאז ובמקביל שיעור המבוטחים בביטוח משלים עלה לכדי 70%, ולכן אני בעד. הכללת התרופות בביטוח המשלים תגרום דווקא ללחץ על המדינה להכניס יותר תרופות לסל הממלכתי, מה גם שהמודל הזה יאפשר לגורמים המקצועיים לבחון במשך שנה-שנתיים תרופות חדשות שנכנסו לביטוח המשלים ואם היעילות שלהן תוכח יגבר הסיכוי שהן יכנסו לסל".
רן סער: "הביטוח המשלים הלך צעד קצת רחוק מדי בשנים האחרונות וכלל כל מני דברים שעושים רעש ושיווק ובלי ערך אמיתי. השב"ן חשוב לבחירת רופא, לטיפולי שיניים ולתרופות. מכבי תמיד הייתה בעד כיסוי לתרופות מצילות חיים בביטוח המשלים אבל צריך גם לומר בכנות שאנחנו נכנסים לזירה חדשה של תרופות יקרות מאוד עם אקטואריה בעייתית. היה והתוכנית של ליצמן תצא לפועל, ברור שהסיכונים צריכים להיות מגודרים. לנו אסור להיות גירעוניים כך שמן הסתם התעריפים יצטרכו לעלות עם הזמן. בנוסף צריך לראות שהצעד הזה נעשה בתהליך ברור ושקוף ולא במחטף".
"הכסף שליצמן מבטיח - אחיזת עיניים"
את המפגש עם ראשי הקופות אנחנו עורכים בחדר הישיבות של רו"ח ארז סופר, מנהל שותף בפירמת רואי החשבון BDO זיו האפט, שמשרדו מלווה את הבקרה התקציבית של שירותי בריאות כללית וכמה בתי חולים בארץ. אחרי סקירה קצרה על המורכבות הפיננסית של ארבע הקופות, בדגש על גידול עקבי בגירעון המצטבר וירידה בהון העצמי, סופר משוכנע שהמצב לא יכול להימשך לאורך זמן. "להערכתי, בעתיד לא תתאפשר האנומליה של השגת שירותי בריאות סבירים בהיקף הוצאה לאומית לבריאות ברמה של 7.5%, שלא השתנתה זה 20 שנה ונחשבת אחת הנמוכות ביותר בקרב המדינות המפותחות", הוא אומר. "המצב הפיננסי של קופות החולים וקביעת גירעונות מוכרים לפעילות על-ידי משרד האוצר מובילים בהכרח להתייעלות המערכת, אך עם זאת מקשים על תכנון אסטרטגי ארוך טווח. להערכתי לא ירחק היום שבו נידרש לרפורמה מקיפה שתסדיר את מערכת היחסים בין כל השחקנים במערכת הבריאות", הוא מוסיף. מנכ"ל מכבי, רן סער, אמר על כך: "אנחנו מעכבים שנים השקעה במחשוב ותשתיות כי אנחנו כל הזמן עוסקים בדחוף. הבעיה היא שאנחנו ממשכנים בעצם את עתיד המערכת".
אבל את הדברים החריפים ביותר בנוגע למצבה הפיננסי של המערכת משמיע מנכ"ל הכללית אלי דפס: "אמרתי פעם שמערכת הבריאות תקרוס, אבל אני רוצה לתקן - היא לעולם לא תקרוס, היא רק תלך ותרד. אנחנו עושים עם מה שיש לנו את המיטב אבל המיטב לא מספיק. מה שליצמן עושה עם ההודעות על הבאת כספים למערכת הציבורית זו אחיזת עיניים, עם כל הכבוד לו. הסכומים שמדברים עליהם לא פותרים את זמני ההמתנה לניתוחים של בית חולים אחד אפילו. סותמים פיות לכל מיני גורמים על-ידי הבטחה שהכסף הזה יפתור משהו, אבל החניקה הזאת היא שהולידה את הרפואה הפרטית. נדרשים 3-4 מיליארד שקל בשנה, ולא 700 מיליון שמתוכם 300 הולכים לבתי חולים ו-400 לקופות. זה כלום, זה לא כסף".