כך תדעו לקרוא את פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית

הטבלאות, הסעיפים, הנתונים והמונחים הביטוחיים שמרכיבים את פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית, מותירים רבים חסרי הבנה. כשרוכשים פוליסת ביטוח בריאות פרטית אנחנו מקווים שלא ניאלץ להשתמש בה, אך רצוי לדעת מה אנחנו רוכשים, כמה אנחנו משלמים על כך ומה מגיע לנו במקרה שנצטרך להפעילה.

מסקר שערך מכון המחקר Sapio עבור אתר wobi בשנת 2017, עולה כי 49 אחוזים מבעלי פוליסות ביטוח בריאות פרטית אינם יודעים כמה הם משלמים מדי חודש, 61 אחוזים ממבוטחי הביטוחים הפרטיים לא יודעים כלל, או יודעים מעט מהם הכיסויים המוצעים בביטוח ו-67 אחוזים מהאוכלוסייה אינם מודעים לקיומה של הרפורמה בביטוחי הבריאות. החל מפברואר 2016 כוללים ביטוחי הבריאות תחומים מוגדרים: ניתוחים בישראל ובחו"ל, תרופות, השתלות, שירותים אמבולטורים וגילוי מחלות קשות. בכל חברות הביטוח כיסויים אלו הפכו להיות בחלקם אחידים ובחלקם האחר דומים ומשופרים לעומת קודמיהם, וזאת כדי ליצור תחרות ביניהן לטובתו של הלקוח. כעת ניתן לרכוש בנפרד כל אחד מחמשת כיסויי ביטוח הבריאות (ניתוחים בישראל וניתוחים בחו"ל נמכרים יחדיו) בחברת הביטוח בה מבוטח המבוטח כיום או בחברת ביטוח אחרת. למרות השפה המשפטית וריבוי הסעיפים, פוליסת הביטוח הפרטית פשוטה מכפי שנראה. הנה הדרך להבין את המשמעויות וההגדרות השונות.

בכמה מילים: פוליסה אחידה המעניקה לכם אפשרות לבחור את הרופא המנתח ובית חולים, אפשרות לחוות דעת רפואית שנייה וכיסוי כספי במקרה שאתם נזקקים לטיפול שמחליף ניתוח. הפוליסה אף קובעת מהן הוצאות הניתוח שיכוסו והן כוללות הוצאות טיפול בבית חולים או מרפאה פרטיים, שכר רופא מנתח ושכר רופא מרדים, כיסוי לתקופה של עד 30 ימי אשפוז, מימון ציוד הנדרש לניתוח ואשפוז כולל שתלים, ציוד מתכלה ותרופות, וכן כיסוי בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח.

מה המשמעות: אתם יכולים לבחור מי יעניק לכם את השירות – בית חולים פרטי, מנתח ומרדים פרטיים – וזאת בהתאם לרשימת נותני השירות שעובדים עם חברת הביטוח בה אתם מבוטחים.

האותיות הקטנות: שימו לב שבעבר היו פוליסות שכיסו ניתוח בישראל וגם ניתוח בחו"ל, אבל החזר ההוצאות נקבע לפי עלות ביצוע הניתוח בישראל. כיום הכיסויים הופרדו ופוליסה המכסה ניתוחים בחו"ל, כולל הוצאות הקשורות באשפוז וניתוח והוצאות נוספות כגון: טיסה, הטסה, מימון מלווה ועוד.

בכמה מילים: ביטוח הבריאות הממלכתי מעניק טיפול רפואי בסיסי וסל שירותי בריאות אחיד, המשותף לקופות החולים כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. הביטוח המשלים בקופות החולים מעניק השתתפות במימון תרופות מיוחדות, שאינן מצילות חיים ו/או מאריכות חיים. כדי להשיג תרופות מיוחדות ומצילות חיים, שאינן בסל התרופות, יש צורך בפוליסת תרופות.

מה המשמעות: במקרה של מחלה או פגיעה בגוף אשר דורשת תרופה שאינה בסל הבריאות או אינה מסובסדת על ידי קופת החולים, הפוליסה הזאת תאפשר לכם לקבל אותה או לרכוש אותה. הסכום שחברת הביטוח תעניק לכם כדי לממן את התרופה נקוב בפוליסה. ומדובר בתקרה של מיליוני שקלים המתחדשת אחת למספר שנים.

האותיות הקטנות: ישנו סעיף השתתפות עצמית במימון התרופה המשתנה בין חברת ביטוח אחת לאחרת, כך שרצוי לעשות סקר שוק. את גובה ההשתתפות העצמית שאתם משלמים ניתן לבדוק במערכת הבריאות שפותחה באתר wobi.

בכמה מילים: פוליסה שכזאת מעניקה אופציות טיפוליות נוספות במרכזים הרפואיים הטובים בעולם וגישה לרופאים הטובים בתחומם. ביטוח שכזה מעניק מימון של השהות בחו"ל, כולל למלווה, לרבות כרטיסי הטיסה, הוצאות האשפוז, שכר המנתח והצוות הרפואי ובדיקות לפני ואחרי הניתוח או הטיפול.

מה המשמעות: משפחה אשר אינה מבוטחת בביטוח מעין זה ובעת הצורך תצטרך לממן טיפול ממושך, השתלה או ניתוח בחו"ל, עשויה לקרוס כלכלית בניסיון לממן באופן עצמאי את הטיפול המתאים. ביטוח מעין זה עשוי לקצר משמעותית את זמן ההמתנה לטיפול, ובמקרים מסוימים המשמעות עלולה להיות ההבדל בין חיים למוות.

האותיות הקטנות: ישנם הבדלים בין חברות הביטוח המציעות הרחבות שונות, כגון גמלת החלמה חודשית לאחר החזרה מהניתוח, פיצוי חד פעמי לאחר ביצוע ההשתלה וגובה תקרת הכיסוי שהן מממנות, כך שרצוי להשוות בין הפוליסות השונות ולבחור את זו המעניקה את הכיסוי הרחב ביותר.

בכמה מילים: מדובר בפוליסה המכסה הוצאות רפואיות שאינן דורשות אשפוז בבית חולים. מדובר בדרך כלל בטיפולים ובדיקות הנעשות במרפאות החוץ של בתי החולים או במכונים פרטיים כגון: ייעוציים אצל רופאים מומחים, צילומים, הדמיות מסוג CT ו-MRI, בדיקות מעבדה שונות ועוד.

מה המשמעות: לא מעט מההוצאות הרפואיות שלנו אינן על אשפוז אלא על טיפולים אחרים, כך שפוליסה שכזאת יכולה להיות יעילה מאוד כשזקוקים לחוות דעת רפואית שנייה, טיפולים פיזיותרפיים, אבחון מחלות ואף השתתפות בטיפולי הפריה חוץ גופית.

האותיות הקטנות: פוליסה מעין זו כוללת הרחבה המעניקה כיסוי לבדיקות היריון, כגון סקירה גנטית, סקירת מערכות או בדיקת מי שפיר, כך שהיא מתאימה למשפחות צעירות.

בכמה מילים: ביטוח מחלות קשות מעניק פיצוי כספי (ולא שירות רפואי) במקרה גילוי של מחלה קשה או אירוע רפואי הכלולים בפוליסה של חברת הביטוח, כאשר הסכום ניתן לבחירת המבוטח והוא מוסכם מראש בין המבוטח לחברת הביטוח.

מה המשמעות: מחלה קשה מטלטלת את המשפחה ומחייבת אותה להיערך מחדש. ביטוח מעין זה מעניק סכום כספי המשמש את המבוטח ומשפחתו לכל צורך להם יזדקקו - ממימון טיפול בבית ורכישת ציוד המסייע לחולה, דרך אובדן השתכרות ועד לטיפול פסיכולוגי.

האותיות הקטנות: ישנן מחלות קשות או אירועים רפואיים חמורים שאינם כלולים ברשימות של חברות הביטוח, או שהכיסוי אליהן מותנה בסעיפים שונים. ראוי להתייחס להגבלות אלה כששוקלים לרכוש את הפוליסה ולהתחשב ברקע הרפואי ואורח החיים שלכם. יש לקרוא היטב את הפוליסה המפרטת באילו מחלות ואירועים רפואיים מדובר ומהי ההגדרה הרפואית שלהם, אשר בגינה מוענק פיצוי כספי.

כדי שכל אחד יוכל לדעת מהו כיסוי הביטוח הרפואי שלו והאם יש לו חוסר ביטוחי או לחילופין כפל ביטוחי, פותחה ב-wobi מערכת להשוואת ביטוחי בריאות. לאחר הרשמה קצרה, מציגה המערכת, בצורה פשוטה להבנה, את המצב הביטוחי של הגולש: מה יש, מה חסר וממה יש יותר מדי. בנוסף, אם המערכת מזהה כי הגולש יכול ליהנות מחלופה ביטוחית זהה אך זולה יותר, היא מציעה לו אותה. בכך, מאפשרת המערכת לכל אחד לבדוק ולהשוות את פוליסת ביטוח הבריאות שלו ובמידת האפשר אף לחסוך.

עוד בנושא:

"פוליסה ישנה פחות טובה": כל מה שחשוב לדעת על ביטוחי הבריאות. ריאיון
מדריך: מהי רפורמת ביטוחי הבריאות ואיך זה קשור אליכם
מה זה שב"ן? תרגמנו לכם את ביטוח הבריאות לעברית
חמישה שינויים קטנים שישפרו לכם את מצב הרוח והשקט הנפשי
לשמור על הבריאות בשלושה צעדים פשוטים