לאחרונה קבעו שר האוצר, משה כחלון, והממונה על הביטוח, דורית סלינגר, הוראות חדשות שנועדו לפשט את תהליכי התביעה נגד חברת הביטוח ולהגביר את ההוגנות והאובייקטיביות בכל הקשור למבחני תלות לחולים סיעודיים. ההוראות ייכנסו לתוקף בתחילת 2018.
ההוראות מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על הבדיקות שמבצע ביטוח לאומי למבקשים לקבל קצבת סיעוד. החברות לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה שקיים מידע מפורט לגבי מצבו של המבוטח בהערכת תפקוד שביצע המוסד לביטוח לאומי. בהתאם לרפורמה, מבחן הביטוח הלאומי הוא זה שיקבע את זכאותו של המבוטח לגמלת סיעוד, אך חשוב לבחון כיצד הביטוח הלאומי מבצע את המבחנים שלו.
בחברת הביטוח למשל, על מנת שמבוטח יוכר כסיעודי, עליו להוכיח כי הוא איבד את היכולת לבצע תפקוד מהותי בפעולה, כלומר איבד את היכולת שלו לתפקד מעל ל-50%. המוסד לביטוח לאומי פועל לפי קריטריונים שונים המתבססים על שיטת הנקודות. לפי שיטה זו, על כל קושי בביצוע פעולה מסוימת מקבלים נקודות, ואין חובה לקבל ניקוד מלא על מנת להיות מוכר כסיעודי. לפי שיטת הביטוח הלאומי המבוטח צריך לצבור כ-9 נקודות על מנת לקבל זכאות לעזרה מלאה.
בנוסף, בשונה מחברות הביטוח, המוסד לביטוח לאומי עורך מבחן מיוחד שמטרתו לבדוק האם מבוטח זקוק להשגחה. עניין זה עשוי להתאים לחולים במחלות דמנטיות, ולא רק. בנוסף רעיון ההשגחה מיועד לחולים שנשקפת להם סכנת חיים כאשר אין מי שישגיח עליהם. למשל, אם יש חולי ריאות עם תסחיף ריאתי קשה, הם יזדקקו להשגחה 24 שעות. אם אכן ייקבע לפי מבחני הביטוח הלאומי שהם זכאים להשגחה, הם יקבלו את מלוא הנקודות. מבחן ההשגחה רלוונטי גם למקרים של דכאון קשה אשר מצריך עזרה של מבוגר כדי למנוע סכנת חיים.
פרמטר נוסף במבחני הביטוח הלאומי, בודק את היכולת של המבוטח לרחוץ את ידיו כולל שימוש בסבון ובמגבת. למשל, אם המבוטח אינו מסוגל לעשות שימוש במגבת הוא יקבל על כך ניקוד, בעוד שחברת הביטוח אינה בודקת את אופן היכולת של המבוטח להשתמש בסבון ומגבת. לצורך העניין, חברת הביטוח מתייחסת אך ורק למבחן ביצוע רחצה בחלק גוף עליון ותחתון.
בפוליסות ביטוח רבות ישנו מבחן שנקרא חוסר היכולת לשלוט על סוגרים (מתן שתן או צואה). לפי שיטת החישוב של חברות הביטוח, אי שליטה על סוגרים מעלה את הסיכויים של המבוטח לקבל גמלת סיעוד. במבחני הביטוח הלאומי קיים סעיף דרבון, כלומר אם צריך לדרבן את המבוטח, כדי לבצע את הפעולה, הוא יקבל על כך ניקוד. ככל שמידת הדרבון לה נזקק המבוטח גבוהה יותר כך הניקוד שלו יהיה גבוה יותר.
פעולה נוספת שמצביעה על הבדלים בין הביטוח הלאומי לבין חברות הביטוח היא האכילה. לפי שיטת הביטוח הלאומי מבוטח שצריך עזרה בחימום אוכל יקבל ניקוד. בחברת הביטוח המבחן מתמקד ביכולת לבצע את פעולת האכילה עצמה.
לסיכום, בין חברת הביטוח לבין המוסד לביטוח לאומי קיימים הבדלים רבים בשיטות הניקוד והזכאות לגמלת סיעוד. אין ספק שהיוזמה ראויה ובמקרה שהמפקחת תבצע התאמות של הבדיקות לאותם מבחנים של ביטוח לאומי, גם לפוליסות שנדחו בעבר, הציבור יצא נשכר. המבחנים של ביטוח לאומי מקלים יותר מאלו של חברות הביטוח, נותנים וודאות לציבור הקשישים, ומגדילים משמעותית את הסיכוי לקבל סיוע בהתאם לחוק הסיעוד.
*הכותב הוא עורך דין, מומחה לתביעות ביטוח לאומי וחברות ביטוח ומייסד האתר ביטוח לאומי עשה זאת בעצמך