אף לא אחד מאיתנו רוצה להגיע ליום שבו יאלץ לממש את פוליסת הביטוח שהוא משלם כבר שנים למקרה של צרה. כולנו רוצים להיות בריאים ולא להזדקק לכספי הביטוח, אך כשכבר מדובר חלילה בתאונה, מחלה קשה או מצב סיעודי - אנחנו מצפים לסיוע מחברת הביטוח. הבעיה היא שהמציאות העגומה במדינת ישראל מלמדת שדווקא במצבים הקשים האלה, המבוטחים נאלצים ברוב הזמן להשקיע מאמצים רבים כדי להשיג את המגיע להם מהחברה, ובמקרים רבים עומדים חסרי אונים מול הגוף האיתן.
החדשות הטובות הן שבקרוב צפויה רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר, בגיבוי משרד המשפטים, להודיע על הקמת מוסד לבוררות חובה בתביעות ביטוח. על פי היוזמה החדשה, למבוטח תהיה הברירה אם להגיש תביעה בבית משפט - או לפנות לבוררות, ובמקרה כזה חברת הביטוח תהיה חייבת להסכים לכך.
איך מתנהלת מערכת היחסים בין המבוטח לחברת הביטוח כיום?
כאשר יש צורך להפעיל את הביטוח, יש לפנות לחברת הביטוח בבקשה לממש את הפוליסה ולקבל את כספי הביטוח. אתם יכולים לפעול באמצעות סוכן ביטוח, והוא שידריך אתכם לגבי ההליך המפורט והמסמכים הדרושים; אך צריך לזכור כי סוכני ביטוח מקבלים עמלות מהחברות עצמן וכוחם מוגבל. אם אתם בוחרים לפעול ישירות מול החברה, תיאלצו להתנהל מול נציגי השירות (דבר שכרוך לעתים בהמתנה על הקו), להעביר מסמכים באופן עצמאי, לוודא כי המסמכים התקבלו ולהתעדכן במצב הפנייה.
החוק מחייב את חברות הביטוח להשיב על הבקשה בתוך 30 יום מרגע קבלת כל המסמכים, אולם במציאות הקיימת תהליך איסוף המסמכים יכול להימשך ארוכות והמבוטח עלול להתבקש להמציא עוד ועוד אישורים עד לשביעות רצון החברה. במקרה שבו החברה דוחה את בקשת המבוטח, האפשרות היחידה שעומדת לרשותו היא לתבוע את החברה בבית המשפט.
"כיום הדרך היחידה של המבוטח שנקלע לצרה, ומבקש לממש את ההסכם הביטוחי שלו לאחר שנאלץ להתמודד עם הסירוב של חברת הביטוח, היא לתבוע אותה בבית המשפט", מסביר עו"ד אורי בוים, המתמחה בתביעות ביטוח. "ידוע שחברות הביטוח מנצלות את המצב ומתנהלות בחוסר תום לב, בכך שהן דוחות תביעות מוצדקות ומושכות את המובטחים בבית המשפט, מבלי להתחשב במצוקתם".
"במקרים כאלה", מוסיף עו"ד בוים, "עומדים המבוטחים חסרי אונים מול חברה שמנצלת את כוחה על מנת שלא לשלם את המגיע להם, בלי היכולת הכספית לנהל תביעה משפטית מכיוון שעלות שכירת עו"ד לא תמיד משתלמת. לגבי תביעות בסדרי גודל קטנים בינוניים לא משתלם למבוטח לשכור שירותי ייצוג מקצועי של עורך דין בתחום הביטוח, כי לעתים שכר הטרחה יכול לעלות על סך הפיצוי".
עוד הוא אומר כי במקרים מסוימים חברות הביטוח טועות בחישוב החשבונות של הלקוחות, בחישובי התשואות, החיסכון, סכומי הביטוח ועוד - כאשר הלקוח לא תמיד יכול לשים את האצבע על הבעיה, והרי נטל ההוכחה הוא על המבוטח.
מדוע תביעות בבית המשפט לא תמיד יעילות למבוטח?
עו"ד בוים מציין כי "גם כאשר מוגשת תביעה על ידי מבוטח, בדרך כלל חברות הביטוח נוהגות להתיש את התובע עד כמה שניתן. ההליך המשפטי יכול להימשך שנים רבות, חברות הביטוח לא ממהרות, ולעתים אחרי שמשכו את ההליך, הן נוטות להתפשר ברגע האחרון לאחר שהוציאו למבוטח את המיץ ודאגו לרוקן את כיסיו".
"תביעה שניהלתי לאחרונה מדגימה היטב התנהלות שערורייתית של חברת ביטוח", מספר עו"ד בוים, "גבר בשנות ה-30 לחייו ואב לשלושה לקה בסרטן לבלב קטלני אחרי ששילם ביטוח בריאות פרטי במשך 13 שנים. התשלום שהיה אמור לקבל מהחברה עמד על כ-260 אלף שקל, והיה אמור לעזור לו במימון טיפול ניסיוני ויקר בחו"ל. אולם התביעה נדחתה על ידי החברה, והמשפחה נאלצה לנהל תביעה משפטית".
לדבריו, "התביעה נגררה במשך שנה וחצי, גם כאשר היה ברור שימיו של המבוטח ספורים, והחברה המשיכה לגרור את המשפט ולמשוך זמן. לבסוף השופט אילץ את הצדדים להגיע לפשרה, והמשפחה קיבלה תשלום של 220 אלף שקל בלבד - אבל רק באותו השבוע שהאב נפטר. הכסף הזה לא סייע לו להילחם במחלה".
מלבד הדוגמאות הקשות, העדות למצב העגום הוא במספרים. לדברי עו"ד בוים, מתוך 45 אלף תביעות שהוגשו נגד חברות ביטוח בשנה האחרונה, רק ב-10,000 ניצחו המבוטחים; וכ-28 אלף תיקים נסגרו בפשרה - ניצחון חלקי בלבד למבוטח.
במסגרת הרפורמה בתביעות הביטוחים, המבקשת לאפשר לפנות לבוררות, מעוניינת הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון, דורית סלינגר, להטות את הכף לטובת הצרכנים ולסיים את המצב של חוסר שוויון בין חברות ביטוח למבוטחים.
מוסד הבוררות אמור לאפשר למבוטחים לממש את זכויותיהם בזול ובפרק זמן קצר: הפנייה למוסד הבוררות תהיה בתשלום מועט, לא תחייב ייצוג על ידי עורך דין והפסיקה תינתן בתוך 30 יום ותהיה מחייבת משפטית, כך שניתן יהיה לערער עליה לבית המשפט המחוזי. מי שייתנו את הפסיקות יהיו אנשי מקצוע בתחומי הביטוח הרלוונטיים, לאו דווקא משפטנים. למשל, בתחום ביטוח הסיעוד יוכלו לפסוק רופאים גריאטריים.