הפסקת הביטוח הסיעודי: למה זה קרה ומה זה אומר?

על פניו הודעת חברות הביטוח על כוונתן להפסיק לשווק פוליסות ביטוח סיעודי נחתה כרעם ביום בהיר אלא שאם ננתח את התמורות שחלו בתחום במהלך השנים האחרונות, מתברר כי בתנאים הנוכחיים, מדובר ככל הנראה בצעד בלתי נמנע. מה ארע שאילץ אותן לפעול כך? כיצד הציבור בישראל יושפע מכך? ומה הן החלופות הביטוחיות הקיימות. כל מה שאתם צריכים לדעת על משבר הסיעוד בישראל.

פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לספק תמיכה כלכלית לאדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד, או לאדם הנמצא במצב של תשישות נפש, כלומר זקוק להשגחה מתמדת מרבית שעות היממה.

חברות הביטוח הודיעו לאחרונה על הפסקת שיווק פוליסות הסיעוד הפרטיות בטענה כי עקב ירידת הריבית במשק ולאור העובדה שענף הסיעוד הוא עתיר סיכון, הן נדרשות להקצות יותר הון על חשבון הרווחים שלהן. כמו כן, פעלתנות היתר מצד אגף שוק ההון והביטוח על עשרות החוזרים וההנחתות ובעיקר הכבדת הרגולציה על ניהול ויישוב תביעות סיעוד. עשו את שלהן. כך גם הגישה הפרו צרכנית של בתי המשפט.סיבה נוספת לכך היא שיפור הרפואה המודרנית וכתוצאה מכך להתארכות תוחלת החיים.

הביטוח הסיעודי הפרטי משווק על ידי המבטח המסחרי לאדם הפרטי, כאשר לאדם הפרטי היכולת להשפיע על תוכן חוזה התקשרות, תנאיו ועלות הביטוח. הביטוח הסיעודי במסגרת קופת החולים הוא ביטוח קבוצתי הנועד לבטח קבוצת מבוטחים באמצעות התקשרות בין מבטח מסחרי לבין נציג של הקבוצה המבטחת, המוגדר כבעל הפוליסה. בעת רכישת פוליסת סיעוד קבוצתית לאדם הפרטי אין יכולת השפעה על תוכן חוזה התקשרות, תנאיו ועלות הביטוח.

כמובן שעלות הטיפול בחולה סיעודי תלויה במצבו הבריאותי הספציפי, סוג הטיפולים הרפואיים להם זקוק ומקום שהייתו (בבית או במוסד שיקומי). טיפול סביר בחולה סיעודי בביתו עולה בממוצע עד 20,000 שקל בחודש. כאשר מדובר באשפוז במוסד העלויות משתנות בהתאם לטיב ואופי המוסד הסיעודי, ויכולות גם להגיע ל 35,000 שקל בחודש.

פרמיה אינה "נצברת". סכומי הביטוח הם אלה שיכולים "להצטבר" אצל חברת הביטוח גם במקרה שפוליסת הביטוח מסתיימת, נניח בשל הפסקת תשלומי הפרמיה. סכומים אלו מכונים "ערכי סילוק". הזכאות לקבלת ערכי הסילוק, הם בכפוף לקיומו של מקרה ביטוח סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה.

הודעתן של חלק מחברות הביטוח על הפסקת שיווק פוליסות הסיעודי הפרטיות אינה משפיעה על מבוטחים שרכשו בעבר פוליסות פרטיות ולמעשה מחזיקים כיום בפוליסות סיעוד פרטיות תקפות.

למרות הודעתן של חלק מחברות הביטוח על כוונתן להפסיק את שיווק פוליסות הסיעוד הפרטיות, עדיין ניתן ליצור קשר עם מוקדי המכירות של חברות הביטוח או סוכני הביטוח בניסיון לרכוש ביטוח סיעודי פרטי. ייתכן ועוד ניתן, באמצעות סוכן כזה או אחר, להצטרף לביטוח סיעודי פרטי. הסיכוי לא גדול.

כפי שצוין, הביטוח הסיעודי במסגרת קופת החולים הוא ביטוח קבוצתי כתוצאה מהתקשרות בין חברת הביטוח לבין קופת החולים. הודעת חברות הביטוח על הפסקת שיווק פוליסות סיעוד פרטיות לא משפיעה על ההתקשרות בין חברות הביטוח לבין קופות החולים. מנגד, בהקשר זה חשוב לזכור כי בהתאם להוראות רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון, בעבר בוטלו הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים, למעט הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים במסגרת קופות החולים.

כפי שציינתי בהתאם להוראות רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון, בעבר בוטלו הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים, למעט הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים במסגרת קופות החולים. עם זאת, ייתכן שגם קופות החולים, בהתאם לשיקוליהן, יחליטו על הפסקת ההתקשרות עם חברות הביטוח למתן ביטוחים סיעודיים קבוצתיים.

בהקשר זה אציין כי גם המדינה מספקת מענה מסוים לחולים סיעודיים במסגרת "חוק סיעוד ממלכתי" חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס' 61) התשמ"ו- 1986, כאשר על ביצוע החוק אחראים במשותף משרד העבודה והרווחה, משרד הבריאות והמוסד לביטוח לאומי.

בשלב זה בוודאי שלא כדאי להחליף. מה עוד שסביר להניח שיהיה מאד קשה, אם בכלל, למצוא חברה שתהיה מוכנה להפיק פוליסה סיעודית פרטית כאמור.

לפי דיני הביטוח, במידה שמקרה הביטוח אירע בתקופה בה הביטוח הסיעודי הפרטי היה בתוקף, כלומר, לפני מועד הפסקת תשלום הפרמיות, ניתן לקבל פיצוי והכל בכפוף לקיומו של מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה.

עו"ד ערן יעקובוביץ הוא שותף במשרד עו"ד צבי יעקובוביץ ושות' העוסק בדיני ביטוח