מדריך: מהי רפורמת ביטוחי הבריאות ואיך זה קשור אליכם

לפני כשנה, בפברואר 2016, נכנסה לתוקף רפורמת הבריאות החדשה. עד לכניסתה של הרפורמה החדשה, היו קיימות מאות פוליסות ביטוח בריאות שונות שכללו כיסויים שונים. החל מפברואר 2016 כוללים ביטוחי הבריאות שישה תחומים מוגדרים: ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו"ל, תרופות, השתלות, שירותים אמבולטורים וגילוי מחלות קשות. בכל חברות הביטוח כיסויים אלו הפכו להיות בחלקם אחידים ובחלקם האחר דומים ומשופרים לעומת קודמיהם, וזאת כדי ליצור תחרות ביניהן לטובתו של הלקוח. כעת ניתן לרכוש בנפרד כל אחד מחמשת כיסויי ביטוח הבריאות (ניתוחים בישראל וניתוחים בחו"ל נמכרים יחדיו) בחברת הביטוח בה מבוטח המבוטח כיום או בחברת ביטוח אחרת.

שינוי נוסף שכוללת הרפורמה הוא עדכון הפוליסות החדשות מדי שנתיים, כך שתוכנן ומחירן מפוקח ברצף על ידי רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון. למבוטח אין צורך להמתין לעדכוני הפוליסה על ידי החברה או על ידי סוכן הביטוח שלו.

השינויים האלה מהותיים מבחינת החיסכון בכסף, אך מסתבר שרוב האוכלוסייה כלל לא מודעת לרפורמה החדשה ולמשמעויותיה. על פי סקר שנערך עבור אתר wobi, נמצא כי 67 אחוזים מהאוכלוסייה לא מודעת לרפורמה, כשל-49 אחוז מבעלי הפוליסות הפרטיות אין כלל מושג כמה הם משלמים בכל חודש. בנוסף, נמצא כי 61 אחוזים מהנשאלים כלל לא יודעים בגין מה הם מכוסים.

לכן, ערכנו עבורכם מדריך קצר, שיעזור לכם להבין טוב יותר את רפורמת הבריאות החדשה, ולדעת איך בדיוק היא עוזרת לכם.

הרפורמה קובעת פוליסה אחידה שתשווק על ידי כל חברות הביטוח, כשההבדל ביניהן הוא במחירה. ההיגיון הכלכלי מאחוריה הוא שהתחרות בשוק תהפוך את הפוליסות לזולות יותר, תסייע לאזרחים להשוות בין המחירים השונים ותצמצם ביטוחים כפולים.

המחיר: עלותן של הפוליסות האחידות החדשות נמוכה מהפוליסות הקודמות, ברוב המקרים ולגבי רוב הגילאים. שינוי עתידי בפרמיה יהיה אפשרי עד עלייה של עשרה שקלים במחיר. שינוי פרמיה מעבר לכך יחייב את אישור רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון.

התוכן: בעבר, תנאי הפוליסה לא היו ניתנים לשינוי מאחר שנקבעו מראש למשך שארית חייו של המבוטח, דבר שלא פועל לטובת הלקוח, מאחר שהפוליסה אינה מתעדכנת באופן שוטף ובמשך השנים על פי שינויים טכנולוגיים ומדעיים בתחום הרפואה. כעת, ביטוחי הבריאות ישתנו מדי שנתיים, בהתאם לשינויים בשוק הרפואה, התרופות והטכנולוגיות הרפואיות, כך שהתחרות בשוק תימשך.

כדאיות למבוטח: התוצאה החשובה ביותר שמשיגה הרפורמה. בעקבות השינוי, הלקוחות מרוויחים ובגדול. הרפורמה הרי אחידה בכל החברות, ולכן על חברות הביטוח השונות בשוק להתחרות על הלקוחות, על ידי הורדת מחירי הפוליסות. אם עד לפני כשנה, חויב לעתים הלקוח לרכוש חבילות כפוליסה, על אף שלא הרגיש צורך בכך, כעת הוא יוכל לרכוש כל ביטוח בנפרד (השתלות, ניתוחים), ובנוסף יוכל לבטל כל כיסוי מבלי שיהיו לכך השלכות על שאר הכיסויים שנרכשו על ידו.

באופן כללי, חברות הביטוח מציעות שלושה סוגי כיסויים לביטוח בריאות: כיסוי מוסף שאינו כלול בסל הבסיסי או בשירותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים, כגון ביטוח סיעודי; כיסוי תחליפי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או בשב"ן, כגון כיסוי עבור ניתוחים; כיסוי משלים שכולל כיסויים הניתנים בסל הבסיסי או בשב"ן.

לפני הרפורמה הציעו החברות פוליסות נבדלות בהגדרות, בכיסויים ובגובהם וכן בחיר הפרמיה. כיום, לאחר הרפורמה, הפוליסה האחידה כוללת בחירת מנתח, בחירת בית חולים, אפשרות לחוות דעת רפואית שנייה וכיסוי למבוטח הנזקק לניתוח אחרי טיפול שמחליף ניתוח.

הפוליסה אף קובעת מהן הוצאות הניתוח שיכוסו והן כוללות הוצאות טיפול בבית חולים או מרפאה פרטיים, שכר רופא מנתח ושכר רופא מרדים, כיסוי לתקופה של עד 30 ימי אשפוז, מימון ציוד הנדרש לניתוח ואשפוז כולל שתלים, ציוד מתכלה ותרופות) וכן כיסוי בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח.

החיסכון בכסף גם מתבטא בחישוב גובה הפרמיה לפי הגיל. אם בעבר הפרמיה עלתה והשתנתה עם הגיל, המין והמצב הבריאותי באופן לא אחיד, הרי שהרפורמה עשתה סדר וקובעת את עליית הפרמיה לפי קבוצות גיל אחידות: עד גיל 20, עד גיל 30, עד גיל 40, עד גיל 50, עד גיל 55, עד גיל 60, עד גיל 65 ומעל גיל 65. גם גיל ומצב בריאותי ישפיעו על המחיר.

בנוסף, אין חובה יותר לרכוש שירותים והרחבות לפוליסה ואתם רשאים להיות מבוטחים בפוליסה האחידה בלבד. אם בעבר חברות הביטוח החליטו מה יהיה שיעור ההשתתפות העצמית בכיסויים השונים, הרי שהרפורמה העבירה את הסמכות בנושא למפקח על הביטוח, והוא יקבע בנושא.

תמיד כדאי לפנות לסוכן הביטוח כדי לקבל פרטים נוספים, להתעדכן ולעדכן את הפוליסה הקיימת. בכל הקשור לתחומי התרופות, ההשתלות וטיפולים מחליפי ניתוח, חלו שינויים נרחבים בשנים האחרונות ולכן קיים סיכוי כי הפוליסה שלכם אינה מכסה אותם באופן מיטבי. כדאי לבדוק זאת לפני שמקבלים החלטה כזו או אחרת.

מי שברשותו כבר יש ביטוח קודם - לא יחול שינוי בתנאיו וניתן יהיה להמשיך אותו או לשנות את הביטוח הישן לביטוח מקבוצת הביטוחים החדשים בהתאם לרצונו של המבוטח, באותה חברת ביטוח או בחברת ביטוח שונה.

בנוגע לביטוח בריאות קבוצתי (קולקטיבי) אשר נעשה דרך מקומות העבודה או ארגונים יציגים, כאן אין למבוטחים יותר מדי ברירה וסביר להניח שהם ימשיכו להיות מבוטחים בהם עד לסיום העסקתם. ביטוחים קבוצתיים מתחדשים באופן אוטומטי מדי מספר שנים, ועם תום תקופת הביטוח הקרובה, חברת הביטוח לא תוכל לחדש את הפוליסה בתנאים דומים, ותיאלץ להתאים את עצמה לכיסוים הביטוחים הכלולים ברפורמה החדשה.

כדי שכל אחד יוכל לדעת מהו כיסוי הביטוח הרפואי שלו והאם יש לו חוסר ביטוחי או לחילופין כפל ביטוחי, פותחה ב-wobi מערכת להשוואת ביטוחי בריאות. לאחר הרשמה קצרה, מציגה המערכת, בצורה פשוטה להבנה, את המצב הביטוחי של הגולש: מה יש, מה חסר וממה יש יותר מידי? בנוסף, אם המערכת מזהה כי הגולש יכול ליהנות מחלופה ביטוחית זהה אך זולה יותר, היא מציעה לו אותה. בכך, מאפשרת המערכת לכל אחד לבדוק ולהשוות את פוליסת ביטוח הבריאות שלו ובמידת האפשר אף לחסוך.

עוד בנושא:

ענו וגלו: עד כמה אתם בטוחים שאתם מבוטחים?
לשמור על הבריאות בשלושה צעדים פשוטים
חמישה שינויים קטנים שישפרו לכם את מצב הרוח והשקט הנפשי
מה זה שב"ן? תרגמנו לכם את ביטוח הבריאות לעברית
"פוליסה ישנה פחות טובה": כל מה שחשוב לדעת על ביטוחי הבריאות. ריאיון