נושאים חמים

מה זה שב"ן? תרגמנו לכם את ביטוח הבריאות לעברית

גם אתם מקבלים סחרחורת כשאתם נאלצים להבין איזה סוג פוליסה יש לכם ומה היא כוללת? ובכן, אתם לא לבד. למעשה אתם חלק מהרוב. אולי ההסבר הקצר והפשוט הבא יעזור לכם להבין מה כולל כל סוג ביטוח

מסדרון חדר מיון, בית חולים (ShutterStock)
ביטוח הבריאות הממלכתי מעניק רק טיפול בסיסי (צילום: ShutterStock)

קיבלתם את פוליסת ביטוח הבריאות שלכם במייל או בדואר, התחלתם לקרוא ועזבתם אותה אחרי חצי דקה? אתם לא לבד. מונחי ביטוח וניסוחים משפטיים ורפואיים הם לא בדיוק הטקסטים שרובנו קורא כתחביב. פרוזה או כתבה מעניינת בעיתון יותר קל לעכל. זאת הסיבה אולי שכ-61% מהאוכלוסייה לא מודעים כלל או מודעים באופן חלקי בלבד לכיסויים שמעניק להם ביטוח הבריאות הפרטי שלהם, כך לפי סקר, שערך מכון המחקר Sapio, עבור אתר wobi. על פי אותו סקר, כ-40 אחוז מהאוכלוסייה כלל לא מעיינים בדו"ח הפירוט השנתי של הביטוח הפרטי. 69 אחוזים מאותם אנשים מסבירים זאת בפשטות: אני לא ממש מבין מה כתוב שם.

אבל - וידעתם שיגיע אבל שכזה - ביטוח הוא עניין רציני וחשוב, ואפשר גם לפשט אותו כדי להבין במה מדובר. אז אם סעיפי ביטוח הבריאות עושים לכם סחרחורת ומונחים שונים גורמים לכם לכאב ראש קל, אנחנו כאן כדי לעשות לכם סדר בראש בכל הקשור לסוגי הביטוח ואולי ההסבר הקצר והפשוט הבא יעזור לכם.

ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח זה הוא למעשה חוק ביטוח בריאות ממלכתי החל על כל אזרחית ואזרח בישראל. כל אחד מאיתנו מחויב לשלם מס בריאות, הנלווה לתשלומי המוסד לביטוח לאומי. מס זה מועבר למשרד הבריאות ומחולק לקופת החולים בה אתם חברים. בתמורה, אתם זכאים בעת הצורך לקבל טיפול רפואי בסיסי הכלול בחוק הבריאות. החוק קובע סל שירותי בריאות אחיד, המשותף לקופות החולים כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית.

ביטוח בריאות משלים

הכירו את התכניות לשירותי בריאות נוספים, או בקיצור שב"ן, הקרויות על פי רב "הביטוחים המשלימים". סל הבריאות הבסיסי שמציעות קופות החולים, כחלק מביטוח הבריאות הממלכתי, הוא כאמור - בסיסי. כלומר, אינו מכסה רבדים נוספים להם אנו נזקקים כשמדובר בבריאותנו. כאן נכנס לתמונה הביטוח המשלים, כשלמעשה מדובר בסל שירותי בריאות נוספים ומשופרים, שמציעות לנו כל קופות החולים בתמורה לתשלום נוסף. אין חובה לרכוש אותו ומי שמעוניין ב"חבילות" השירותים השונות שמציעות קופות החולים משלם להן תשלום נוסף, בנוסף למס הבריאות.

חשוב להבין שהשב"ן אינו ביטוח למרות הגדרתו כ"ביטוח משלים". הוא לא קשור לחברות הביטוח, אינו מפוקח על ידי הפיקוח על הביטוח ובעיקר בגלל שבניגוד לביטוח, כל חבר בקופת חולים, ללא קשר למצבו הרפואי, זכאי להתקבל אליו ולקבל במסגרתו שירותי בריאות, בהתאם לחבילה שרכש.

מה כוללות תכניות הביטוח המשלים? לרוב הן מקיפות עשרות תחומים שונים בבריאות המוצעים לרכישה כחבילה אחידה. לדוגמה: אפשרות לבחירת מנתח, השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, מימון טיפולים רפואיים נוספים, סבסוד מסוים בטיפולי שיניים, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, ייעוץ דיאטני ועוד. התשלום החודשי נקבע על-ידי קופות החולים.

ביטוח בריאות פרטי

ביטוח שהוא מעין "המעגל השלישי" ומטרתו לכסות כל מה שלא כלול במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי והביטוח המשלים של קופות החולים. כשמו כן הוא - פרטי. אתם מחליטים אם לרכוש פוליסה ומה היא תכלול, באיזו מחברות הביטוח ובעלות שמתאימה לכם, בהתאמה אישית. רק מבוטח שמעוניין להצטרף לביטוח בריאות פרטי ואשר משלם את דמי הביטוח, יהיה זכאי לזכויות המוגדרות בתנאי הפוליסה מטעמה של חברת ביטוח כזו או אחרת. ביטוחי בריאות יכולים להיות פרטיים ולהירכש באמצעות סוכן ביטוח או באופן ישיר מחברות הביטוח, או להיות ביטוחים קבוצתיים מטעמם של מקומות עבודה או ארגונים יציגים.

ביטוח בריאות פרטי יכול להיות ביטוח מסוג מוסף, שאינו כלול בביטוח הממלכתי או בשב"ן, ובכלל זה ביטוח סיעודי. הוא יכול להיות ביטוח מסוג כזה שמכסה הוצאות רק מעבר לתקרת הכיסוי על ידי השב"ן; או להיות ביטוח מסוג תחליפי, שמציע שירותים מקבילים לשירות הממלכתי או לשב"ן, אך ברמה גבוהה יותר, או במימון מקיף יותר, כגון: בחירת בית חולים פרטי או מנתח פרטי.

חברות הביטוח מציעות סוגים שונים של פוליסות לביטוח בריאות, התפורות לרצונו של הלקוח, במגוון רחב של כיסויים, כגון ביטוח למימון תרופות מיוחדות, ביטוח למימון השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ביטוח לכיסוי סיעודי, ביטוח לכיסוי מחלות קשות, ביטוח למימון טיפולי שיניים וביטוח לכיסוי תאונות אישיות.

מוניטור העוקב אחרי פעולת הלב במהלך ניתוח (ShutterStock)
הביטוח הפרטי מציע רמת טיפול גבוהה יותר או מימון מקיף יותר (צילום: ShutterStock)

ההבדל בין פוליסה פרטית לפוליסה קבוצתית

ביטוח בריאות בפוליסה פרטית הוא למעשה חוזה ביניכם לבין חברת הביטוח לכל חייכם. אתם רשאים לבטלו או להחליפו אולם חברת הביטוח אינה יכולה לבטל את הפוליסה, אלא אם לא שילמתם את דמי הביטוח.

ביטוח בריאות קבוצתי הוא חוזה שנחתם בין חברה או ארגון לחברת ביטוח עבור קבוצת מבוטחים. לדוגמה, מעסיק המבטח את עובדיו או גוף יצוגי המבטח את חבריו. הפוליסה הקבוצתית תקפה בדרך כלל בין שלוש לחמש שנים. הפוליסה הזו תקפה לגביכם כל עוד אתם עובדים באותה חברה או שייכים לאותו ארגון.

עד לכניסתה של הרפורמה החדשה, היו קיימות מאות פוליסות ביטוח בריאות שונות שכללו כיסויים שונים. החל מפברואר 2016 כוללים ביטוחי הבריאות שישה תחומים מוגדרים: ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו"ל, תרופות, השתלות, שירותים אמבולטורים וגילוי מחלות קשות.

בכל חברות הביטוח כיסויים אלו הפכו להיות בחלקם אחידים ובחלקם האחר דומים ומשופרים לעומת קודמיהם, וזאת כדי ליצור ביניהן תחרות לטובתו של הלקוח. כעת ניתן לרכוש בנפרד כל אחד מחמשת כיסויי ביטוח הבריאות (ניתוחים בישראל וניתוחים בחו"ל נמכרים יחדיו) בחברת הביטוח בה מבוטח המבוטח כיום או בחברת ביטוח אחרת. גובה הפרמיה לתשלום נקבע לפי קבוצות גיל אחידות.

באתר wobi השיקו לאחרונה מערכת המאפשרת לכל אחד לקבל מידע מקיף אודות כל הביטוחים הרפואיים שלו. כך ניתן לדעת מה יש, מה חסר ולא פחות חשוב מכך, לחסוך כסף. שכן, המערכת מזהה אפשרויות לחיסכון, מבלי לפגוע בשירות ובכיסוי ומציעה אותן לגולש.

עוד בנושא:

ענו וגלו: עד כמה אתם בטוחים שאתם מבוטחים?
לשמור על הבריאות בשלושה צעדים פשוטים
חמישה שינויים קטנים שישפרו לכם את מצב הרוח והשקט הנפשי
מדריך: מהי רפורמת ביטוחי הבריאות ואיך זה קשור אליכם
"פוליסה ישנה פחות טובה": כל מה שחשוב לדעת על ביטוחי הבריאות. ריאיון