פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      ביטוח בקופת חולים או בחברה פרטית - מה עדיף?

      קופות החולים השונות מציעות ביטוחי בריאות שונים וכך גם חברות הביטוח הפרטיות. מה כוללים הביטוחים בכל אחד מהגופים השונים ואיך נדע במה לבחור? מדריך

      רופאים (ShutterStock)
      רופאים (צילום: shutterstock)

      כמה מכם מבינים עד הסוף את ההבדלים בין ביטוחי הבריאות שמציעות קופות החולים לבין אלה שמציעות חברות הביטוח? לרוב מדובר בהרים של מלל וסעיפים שספק אם יש מבוטחים שבאמת צללו לפרטים ולהבדלים שבין שתי האופציות הקיימות. אז בואו נעשה סדר, נבין מהם ההבדלים החשובים בין ביטוחי הבריאות של קופות החולים ואלה של חברות הביטוח הפרטיות ונראה האם אתם מכוסים כמו שצריך.

      בשלב ההצטרפות, קופות החולים מאפשרות לכל מבוטח להצטרף לתוכנית ללא תנאים והגבלות, ללא תלות במצבו הבריאות וללא תהליך חיתום, בעוד בביטוחים הפרטיים הדבר בכפוף לחיתום הצהרת בריאות. ומה עם תקופת אכשרה? למבוטחים בקופות החולים היא יכולה להגיע עד ל-24 חודשים, בעוד בביטוחים פרטיים התקופה הזו יכולה להגיע עד ל-36 חודשים. ישנם מצבים שבהם גם קופות החולים וגם הביטוחים הפרטיים לא מתנים תקופת אכשרה עבור מבוטח, תלוי בשירות המבוקש.

      רוצים את חדשות העסקים ישירות לסמארטפון? עכשיו גם בטלגרם - הצטרפו כאן

      לקריאה נוספת:
      חילטו 15 מיליון שקל לקשישה - ולבסוף התיק נסגר
      הקבוצה בראשות תנובה זכתה במכרז להקמת חממת פוד-טק בגליל
      חברת סונול מתכננת להיכנס לתחום גז הבישול הביתי

      מבוטחים רבים נדרשים לעבור ניתוחים מורכבים ופונים כמובן לחברת הביטוח או לקופת החולים על מנת להשתתף במימונם. בחברות הביטוח הפרטיות אין השתתפות בעלות הניתוח כבר מהשקל ראשון, ישנה רשימת מנתחים מורחבת יותר בהסדר עם חברת הביטוח, ובנוסף ישנן מספר חברות ביטוח מצומצמות המאפשרות לבחור מנתח שלא בהסדר. מנגד, בקופות החולים ישנה התניה שהניתוחים המבוקשים יהיו כלולים בסל הבריאות, וכן ישנה השתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי. כמו כן, הן מעמידות רשימה מצומצמת של רופאים שבהסדר עם הקופה בלבד. מבוטח המעוניין בטיפול מחליף ניתוח צריך לדעת שבקופות החולים אין כיסוי לטיפולים מסוג זה, בעוד שהביטוחים הפרטיים כן מכסים את האפשרות הזו.

      מה לגבי תרופות מחוץ לסל? בקופות החולים האופציה קיימת אך הן לא מכסות תרופות מצילות חיים, תרופות מאריכות חיים, תרופות יתום ועוד. להבדיל מהביטוחים הפרטיים שמכסים בצורה רחבה מאוד וכוללים גם תרופות יתום, תרופות מצילות ומאריכות חיים ואף ישנה אפשרות לרכוש תרופות בהתאמה אישית (קוקטייל).

      רופא מודאג יוצא מחדר ניתוח (ShutterStock)
      בנוגע לניתוחים בחו"ל, גם כאן יש הבדל ברור מאד בין שתי האופציות לביטוח (צילום: shutterstock)

      ישנם מקרים רבים בהם מבוטחים נאלצים לעבור טיפול או השתלה מיוחדת שקיימת רק בחו"ל. לקופות החולים ישנה מדיניות די ברורה בנושא, ומאחר בישראל קיים מחסור חמור באיברים, לרוב יעבור זמן רב עד לביצוע ההשתלה, מה שיפחית את סיכוי ההצלחה. מבחינת קופות החולים, בהשתלה בחו"ל יש צורך לענות על שני תנאים: האם לא ניתן לבצע את התהליך בישראל והאם מדובר בסכנת חיים. הפרדוקס הגדול של קופות החולים במצב של סכנת חיים הוא שלרוב הן לא יהיו יכולות להטיס את המבוטח להשתלה בחו"ל בצורה מהירה ולכן לא יתבצע תהליך השתלה.

      בביטוחים הפרטיים המצב פשוט יותר, כי קיימת זכאות המכסה בצורה רחבה מאוד את נושא הטיפולים וההשתלות בחו"ל. חלק מחברות הביטוח מציעות פיצוי כספי וישנה אפשרות של שיפוי כנגד קבלות. סכומי הביטוח גבוהים מאוד ביחס לקופת החולים וישנה אפשרות להשתלת איבר מבעל חיים.

      בנוגע לניתוחים בחו"ל, גם כאן יש הבדל ברור מאד בין שתי האופציות לביטוח. בביטוח קופות החולים אין אפשרות לביצוע מחליף ניתוח, אך ישנה אפשרות לביצוע ניתוח רק אם מדובר על ניתוח מסכן חיים ושאינו ניתן בישראל. בחברות הביטוח ישנן הגדרות מקלות יותר בהתאם לתנאי הזכאות בחברת הביטוח ולרוב המבוטח יכול לבחור את הניתוח בחו"ל כולל מחליפי ניתוח.

      המבוטחים צריכים לדעת כי ישנם הבדלים גם בסל השירותים בתחום התפתחות הילד. חלק מחברות הביטוח מציעות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים בגילאי 3 עד 25 אצל רופאים פרטיים לבחירת המבוטח - מה שיזרז את קביעת התור למבוטח וכן ההחזר יבוצע כנגד קבלות עד 80% בכפוף לתקרה. בביטוח קופות החולים ישנה השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים בגילאי 3 עד 18 במכוני הסדר בלבד בכפוף להשתתפות עצמית.

      ומה בנוגע להתייעצות עם רופא מומחה? בקופות החולים זה קיים, אך רק ברופאים מומחים שעובדים בהסדר עם הקופות, בעוד שחברות הביטוח מאפשרות התייעצות עם רופאים פרטיים לבחירת המבוטח בכפוף להחזר של 80% עד לתקרה הנקובה בפוליסה. מי שמבקש שירות של אבחון מהיר יתאכזב לגלות שבקופות החולים זה לא תחת כיסוי בעוד ביטוח הבריאות מכסים את השירות.

      אם אתם מחפשים כיסוי ביטוח בריאות מתאים לכם ולמשפחתכם, כדאי שתכירו ותעמדו היטב על ההבדלים עוד לפני שתגיעו לחברות הביטוח ולקופות החולים, ככה אין סיכוי שזה יעלה לכם בבריאות.

      עומר אשכנזי, מנכ"ל חברת אג'נדה פתרונות פיננסיים מתקדמים ואלירן זוסמן, מומחה לביטוחי בריאות