מצב סיעודי יכול לתפוס כל אדם בכל גיל, עקב הידרדרות פתאומית במצב בריאותי, תאונה, מחלה וכדומה. לא פעם מדובר בטיפולים שמחייבים אשפוז יקר או סיוע סיעודי צמוד של 24 שעות ביממה בעלויות גבוהות שרובן חלות על פי החוק על האזרח ובני משפחתו, גם אם האדם נותר סיעודי במשך שנים רבות. המשמעות של היא שמדובר בנטל כספי כבד, שעלול לגרום טלטלה וזעזוע כלכלי, גם למשפחות בעלות אמצעים. בחברות הביטוח מסבירים כי מאחר שלא רק קשישים מוצאים עצמם במצבים סיעודיים, כדאי לשקול לרכוש ביטוח סיעודי כבר בגילאים מוקדמים, וזאת משום שהפרמיה בגילאים אלו נמוכה יחסית.
מהו מצב סיעודי?
מצב סיעודי כפוף להגדרות ולהערכה התפקודית שמבצעים הגופים המוסמכים. הגדרה אחת לסיעודיות היא אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה או תאונה, הזקוק לעזרה ממשית יומיומית, אשר בהיעדרה אינו מסוגל לבצע חלק מהותי של לפחות שלוש פעולות מתוך שש פעולות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וללכת (הגדרה זו מכונה בעגה המקצועית ADL3).
חלק מהפוליסות מעניקות כיסוי גם למקרה של אי יכולת לבצע לפחות שתיים מתוך שש הפעולות, ובתנאי שאחת מהן היא לשלוט על הסוגרים (הגדרה זו מכונה ADL2). מצב נוסף שמוגדר כסיעודי הוא כאשר המבוטח זקוק להשגחה בשל תשישות נפש. חולי אלצהיימר משויכים לא פעם להגדרה זו.
מהו גובה הפיצוי החודשי הנדרש היום לאדם סיעודי?
ההוצאה הכספית שנדרש אדם סיעודי לשלם כאשר הוא שוהה בבית היא 7,000-10,000 שקל בחודש. ההוצאות הנדרשות כדי להשאיר את האדם הסיעודי בביתו כוללות: מטפל צמוד, התאמת הדירה למצב החדש, הרחבת פתחים כדי לאפשר מעבר עם הליכון או כיסא גלגלים, אביזרים רפואיים, חדר למטפל, מרפא בעיסוק, תרופות, פיזיותרפיה ועוד.
אישפוז סיעודי במוסד סיעודי יקר אף יותר: 12,000 -20,000 שקל בחודש. השתתפות המדינה בהוצאה זו מוגבלת רק לאזרחים או למשפחות דלות אמצעים.
מי אחראי על תשלום הוצאות עבור טיפול בחולה סיעודי?
שלושה גורמים אחראיים לתשלום עבור הוצאות הטיפול בחולה סיעודי:
משרד הבריאות משתתף בהוצאות אשפוז סיעודי בתנאים מחמירים. היקף הסיוע לצורך אשפוז סיעודי נקבע על פי "מבחני הכנסה" הבודקים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו וכן את הכנסות בן או בת הזוג וילדיו הבוגרים. בהתאם לכך נקבע גובה ההשתתפות העצמית אותה נדרשת המשפחה להשלים. על פי החוק חייב אדם לא רק במזונותיו של בן זוגו וילדיו הקטנים אלא גם במזונות הוריו הסיעודיים.
המוסד לביטוח לאומי מעניק רשימת שירותי סיעוד מצומצמת. החוק מגדיר גמלאים בלבד ככאלה הזכאים לסיוע, והסיוע לא ניתן בכסף אלא בשירותי סיעוד ורווחה. סך שעות העזרה של חוק הסיעוד נקבע בהתאם למצבו התפקודי של הקשיש הזכאי לשירות, ועד למקסימום 18 שעות לשבוע. אי לכך, אלה שנמצאים במצב סיעודי ובני משפחותיהם נאלצים לממן באופן פרטי את ההשלמות הנחוצות בטיפול באדם הנמצא במצב סיעודי או עבור אדם שטרם יצא לגמלאות ולפיכך אינו זכאי לסיוע של הביטוח הלאומי.
קופות החולים מאפשרות רכישת ביטוחים סיעודיים. כיסוי ביטוח סיעודי של קופות החולים נותן פתרון חלקי וסכום הביטוח מוגבל לתקופת תשלום של 5 שנים בלבד - 60 חודשי תשלום גמלת סיעוד חודשית. אין דרך אחרת שבה הביטוח הסיעודי יהיה תקף יותר מ-5 שנים, מלבד רכישת פוליסת ביטוח סיעוד פרטית מחברת ביטוח, עם תקופת המתנה של 5 שנים. כלומר, הפוליסה תיכנס לתוקף רק בתום 5 שנים מיום רכישתה. כמובן שאת הפוליסה צריך לרכוש כאשר המבוטח עדיין בריא.
עם זאת כדאי לזכור שלא כל מי שרכש ביטוח משלים של קופות החולים מבוטח גם בביטוח סיעודי. הביטוח הסיעודי אינו חלק מהביטוח המשלים והוא מחייב גבייה נפרדת וקבלת דיווח שנתי מחברת הביטוח המבטחת את חברי אותה קופת חולים.
מהם השינויים בביטוח סיעודי של קופות החולים החל מיולי 2017?
במסגרת הרפורמה נדרשו כל קופות החולים להציע החל מתחילת יולי 2016 פוליסה אחידה בהיקפה, כשכל ההבדל בין סוגי הפוליסות הוא רק מחירן, קרי - הפרמיה החודשית. כל חברי הקופות המבוטחים בפוליסת סיעוד שהסתיימה ב-30 ביוני 2016 הועברו לפוליסה החדשה ברצף זכויות וללא צורך בחיתום. דברים אלה חלים גם על מבוטחים שב-30 ביוני 2016 זכאים לתגמולי ביטוח סיעודיים מכוח הפוליסה הקודמת, והם ימשיכו לקבל תגמולי ביטוח סיעודיים לפי תנאי הפוליסה הקודמת.
פוליסת הסיעוד האחידה תאפשר מעבר חופשי של מבוטחים בין הקופות, כך שהקופות וחברות הביטוח שיבטחו אותן יתחרו ביניהן רק על המחיר. התמחור יעשה לפי שלוש קבוצות גיל ולפי מועד הצטרפות המבוטח לביטוח. בפוליסה האחידה יהיה שיפור בתנאים של חלק מהקופות והרעה בתנאים בקופות אחרות.
סכומי תגמולי הביטוח הסיעודי יקבעו על פי גיל ההצטרפות המקורי לביטוח.
כמו כן, תקופת ההמתנה הוארכה ל-60 יום במקום 30 יום, וכן הוחמרה ההגדרה לניידות. אם עמית יכול להפעיל את כיסא הגלגלים בעצמו לא ייחשב לנושא הניידות (פגיעה מול המוגדר בפוליסה הקיימת, שבה ריתוק לכיסא גלגלים נחשב כאי יכולתו של אדם לנוע באופן עצמאי).
בקופת חולים לאומית, למשל, היה כיסוי לפיצוי סיעודי לכל החיים ובקופת חולים כללית כיסוי ל-6 שנים. לאור השקת פוליסת הסיעוד האחידה בכל קופות החולים, הפוליסה הסיעודית תשתנה לפיצוי של 5 שנים בלבד.
כמו כן, הפוליסה לא תכסה מקרי ביטוח המתרחשים עקב תאונות דרכים ותאונות עבודה, ואין זכאות לכיסוי לחיילים בשירות חובה. חייל משוחרר יוכל להצטרף לפוליסה החדשה ברצף ביטוחי עם סיום שירותו הצבאי, ובלבד שהיה מבוטח בביטוח סיעודי לפני גיוסו (צפוי להתפרסם בקרוב). בנוסף, קטינים יוכלו להצטרף לביטוח גם ללא הוריהם.
מה המטרה של פוליסת הסיעוד האחידה של קופ"ח?
הפוליסה האחידה אמורה לאפשר מעבר קל יותר בין קופות החולים. עד היום, מי שעבר קופה איבד את כל הזכויות שצבר בפוליסת הסיעוד. עם כניסת הרפורמה לתוקף, במעבר בין הקופות הזכויות יישמרו, כך שגובה הקצבה ייקבע לפי מועד ההצטרפות לפוליסה הראשונה. כמו כן, האחידות בפרמיה, בכיסוי ובתגמול אמורה לרכז את התחרות בשירות שייתנו הקופות, כמו מהירות הטיפול בתביעה, קלות אישור התביעה וכדומה. יתר על כן, הפוליסה האחידה נועדה להוות פתרון למבוטחים מעל גיל 60 בביטוח סיעודי קבוצתי שבוטל שיוכלו להצטרף לביטוח הסיעודי של קופ"ח.
האם כדאי להעביר את הביטוח הסיעודי של קופ"ח לקופה אחרת ?
במסגרת רפורמת הביטוח הסיעודי תהיה בעיה זמנית בביטוח של מבוטחים מעל גיל 49 שיעברו קופה מ-1 ליולי עד סוף השנה. מאחר שמבוטחים מעל גיל 49 שיבקשו לעבור קופה משויכים לקבוצת גיל עם כיסוי מופחת (ראו טבלה) ויאבדו את הזכויות שלהם בקופה הקודמת. האוצר טוען שמדובר בבעיה זמנית שתיפתר עד 1 לינואר 2017, ולכן בתקופה זו מומלץ לא לעבור קופה.
מה קורה לביטוח הסיעודי הקבוצתי שעומד להסתיים?
במקביל לכניסתה לתוקף של הרפורמה של פוליסת הסיעוד האחידה לקופות החולים, חל שינוי נוסף, שבו כל הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים שנעשו דרך מקומות העבודה לא יחודשו, ובני 60 ומעלה שהיו מבוטחים בביטוח קולקטיב באמצעות העבודה ושאין להם ביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים יבוטחו ברצף ביטוחי דרך קופות החולים ללא צורך במילוי הצהרת בריאות. זהו פתרון חלקי לחלק קטן באוכלוסיה. כל יתר "פליטי הביטוח הקבוצתי" שביטוח הסיעוד שלהם כבר בוטל (או יבוטל בעתיד עפ"י תאריך שרשום בהסכם הקבוצתי), יצטרכו לרכוש ביטוח סיעוד פרטי.
מי שכבר רכש ביטוח בקופת החולים שלו ולמי שצעיר מגיל 60 - אין כל חידוש במנגנון המוצע. המבוטחים ובעיקר הבוגרים ייאלצו לשלם פרמיות גבוהות מאוד על פי גיל כניסה של חברות הביטוח, בכפוף להנחות שיקבלו על פי תנאי ההסכם הקולקטיביים.
האם חברות הביטוח חייבות להציע למבוטחים המשכיות ביטוח סיעודי על פי מה שהיה בביטוח הקולקטיבי ואיזה פיצוי?
חברות הביטוח חייבות לבטח אותם בפוליסות אישיות על פי בקשת המבוטח עד גובה הכיסוי שהיה מבוטח ולתקופה זהה לכיסוי שהיה לו בביטוח הקבוצתי.
מה השינויים בפוליסות סיעוד פרט של חברות הביטוח?
השינוי המהותי שבוצע בחלק מחברות הביטוח נוגע לביטול הזכאות במקרה של מצב סיעודי מסוג 2 ADL אם אחד מהם הוא אי שליטה על סוגרים. על מנת להיות זכאי לגמלת סיעוד יידרש המבוטח לעמוד ב 3 ADL לפחות. צפוי שחברות הביטוח האחרות שטרם ביצעו את השינוי בפוליסת הסיעוד שלהן יודיעו בקרוב גם הן על שינויים דומים, שמהותם הרעת תנאים ועליית מחירים.
מה הפתרון למבוטחים שמבקשים להרחיב את הכיסוי הסיעודי?
הפתרון נמצא בביטוח סיעוד פרטי של חברות הביטוח, אשר מאפשר לקבל טיפול הולם ללא תלות באחרים על ידי פיצוי כספי. ניתן לרכוש סכום ביטוח סיעודי בין 2,000 שקל עד 20,000 שקל לתקופת פיצוי של 5/8/10 שנים או פיצוי לכל החיים, עם תקופת המתנה של 45/60 יום או 36/60 חודשים. גיל ההצטרפות לביטוח מתחיל מגיל 3 עד גיל 75 (משתנה בין החברות). הכיסוי אינו מתקזז עם גורמים ממשלתיים, פרטיים וקופות החולים. ניתן גם לרכוש ביטוח סיעודי המהווה השלמה לביטוח הסיעוד של קופות החולים, אם יש למבוטח ביטוח שכזה.
האם כדאי לרכוש הגנה סיעודית?
ביטוח סיעודי הוא אחד הביטוחים החשובים ביותר שעל אדם לרכוש. ביטוח זה מבטיח לכל אחד כי אם יגיע למצב סיעודי, לא ייפול נטל התשלומים בגין השירותים הסיעודיים להם יזדקק על בני משפחתו. עד לשנים האחרונות, אנשים במצב סיעודי לא היו מצליחים לשרוד במצב סיעודי שנים רבות. כיום, בעזרת התפתחות הרפואה, אדם סיעודי מאריך ימים וחי במצב סיעודי שנים רבות.
מה חשוב לבדוק כאשר רוכשים ביטוח סיעודי?
1. תקופת הפיצוי: משך הזמן שתקבל פיצוי במקרה תביעה.
2. סכום הביטוח: מהו סכום התגמול החודשי? האם סכום זה מתאים לצרכיך?
3. תקופת ההמתנה: כמה זמן אחרי תחילת המצב הסיעודי מתחיל תשלום הפיצוי? יש תכניות בהן תקופת ההמתנה ארוכה (36 או 60 חודש), המתאימות למי שברשותו פתרון אחר לטווח הקצר.
4. שימוש במקורות אחרים: האם ההצעה מתייחסת למקורות הקיימים שברשותך? (כסף, נכסים וביטוח קבוצתי).
5. סוג הפרמיה: קבועה לכל החיים או משתנה מדי תקופה? אם יש לך פוליסת סיעוד בפרמיה משתנה חשוב לבדוק מה יהיה גובה הפרמיה בגיל 65.
6. ערכי סילוק: לצעירים מומלץ לתכנן ביעילות שימוש בערכי הסילוק לצבירת זכויות עתידיות, כך בגיל פרישה יעמוד לרשותם כיסוי סביר ללא תשלום כלל או בתשלום נמוך .
מה עוד חשוב לדעת?
ככל שגיל ההצטרפות לביטוח צעיר יותר, המחיר נמוך יותר. המחיר קבוע ממועד ההצטרפות ואינו עולה עם הגיל!.
כבר בשנים הראשונות מתחיל להצטבר סכום ביטוח שיעמוד לרשות המבוטח במקרה סיעודי, גם אם יופסק תשלום הפרמיות בעתיד.
מצב בריאותי תקין מאפשר קבלה לביטוח ללא החרגות.
הצטרפות עכשיו תגן עליך מפני התייקרויות עתידיות
חשוב לבדוק שקיים כיסוי בפוליסה גם במקרה של 2 ADL אם אחד מהם הוא אי שליטה על סוגרים, מאחר שחלק מחברות הביטוח ביטלו הזכאות לכיסוי זה
הכותבת היא סמנכ"לית תחום בריאות, סיעוד ופרט בקבוצת קלי