(בווידאו: 5 עובדות על כסף)
כשאנחנו רוכשים פוליסת ביטוח, אנחנו בטוחים שחברת הביטוח תעמוד לצידנו במקרה של תאונה, מחלה, נזק לרכוש וכו'. אולם, לעתים קרובות חברות הביטוח מתנערות מהכיסוי ביטוחי מסיבות שונות, ולא תמיד מוצדקות, והמבוטח נותר מול שוקת שבורה ונאלץ להתמודד לבד מול ההשלכות הכספיות הקשות.
הדרך העיקרית להתמודד עם התנערות כזו מצד חברת הביטוח היא הגשת תביעה לבית המשפט. בבית המשפט ניתן להופיע בפני השופט, לטעון את הטענות ולהציג ראיות. אך למבוטחים שנגרם להם עוול מצד חברת הביטוח, יש אמצעי נוסף להתמודדות מולן והוא הגשת תלונה למפקחת על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר.
אילו סוגי תלונות ניתן להגיש בפני המפקחת על הביטוח?
המפקחת על הביטוח מוסמכת לברר תלונות שמגיש הציבור בענייני ביטוח, גמל ופנסיה בעניינים הקשורים להתנהלות חברות הביטוח, קרנות פנסיה, סוכני ביטוח ויועצים פנסיוניים. הגשת התלונה נועדה להשיג מספר מטרות: לסייע למבוטחים למצות את זכויותיהם, להגביר את האכיפה על חברות הביטוח, לאתר ליקויים מערכתיים ועוד.
בנוסף, ניתן לפנות למפקחת על הביטוח גם בבקשה לקבלת מידע או בשאלות כלליות. בהקשר זה חשוב לציין כי המפקחת על הביטוח איננה מעניקה ייעוץ משפטי או חוות דעת, אלא מידע כללי בלבד.
דוגמאות לתלונות שהובאו לבירור והוכרעו בפני המפקחת על הביטוח:
ביטול חוב פרמיה - למבוטח נוצר חוב פרמיה עקב החלפת כרטיס אשראי. חברת הביטוח שלחה התראות על אי תשלום פרמיות לכתובתו הישנה של המבוטח, כך שהמבוטח לא ידע על החוב שנוצר ולכן נפתח נגדו תיק הוצאה לפועל. לאחר בירור של המפקחת על הביטוח עלה כי חברת הביטוח לא עדכנה אצלה את הכתובת החדשה למרות שהכתובת החדשה הופיעה אצל סוכן הביטוח. לאחר התערבות המפקחת על הביטוח, חברת הביטוח ביטלה את החוב של הלקוח.
חובת חברת הביטוח ליידע על החרגה בפוליסה - המבוטח עבר מביטוח קבוצתי לביטוח פרטי באותה חברת הביטוח. רק לאחר המעבר לביטוח הפרטי התברר לו כי נקבעו מספר החרגות רפואיות שלא היה מודע להן. מבירור עלה כי המתלונן כלל לא נשאל על מצבו הרפואי. לאחר התערבות המפקחת על הביטוח ומאחר שחברת הביטוח לא הוכיחה כי יידעה את המתלונן על ההחרגות, נקבע כי על חברת הביטוח לחדש את פוליסת הביטוח ללא כל החרגה רפואית.
תשלום עבור שתי פוליסות - מבוטחת צורפה לפוליסת סיעוד נוספת. למרות שהובטח לה שהפוליסה הראשונה שהייתה ברשותה תבוטל, בפועל הפוליסה לא בוטלה ולכן המבוטחת שילמה עבור שתי פוליסות. לאחר בירור של המפקחת על הביטוח, נקבע כי על המבטחת להשיב למבוטחת את הפרמיות שנגבו ממנה. כמו כן, הובהר לחברת הביטוח על ידי המפקחת כי היא נושאת באחריות לצד הסוכן בכל הנוגע לתהליכי המכירה.
לאן מגישים את התלונה ואיזה פרטים צריך לציין?
ניתן להגיש את התלונה בכל אחת מהדרכים הבאות:
באמצעות פנייה מקוונת באתר האינטרנט (ראשית יש לבצע הרשמה) של רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון. למערכת הגשת התלונה
הגשת טופס תלונה מובנה המצוי באתר שוק ההון, ביטוח וחסכון באמצעות פקס מס' 02-5695352.
משלוח מכתב בדואר לידי המפקחת על הביטוח, היחידה לפניות הציבור - רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון ברח' עם ועולמו 4, ירושלים.
בתלונה יש לפרט מהו שם המתלונן, מס' תעודת זהות, כתובת, מס' טלפון וכתובת דואר אלקטרוני. כמו כן, יש לציין פרטים מזהים כגון מס' פוליסה, מס' תביעה - לפי העניין.
יש לציין את פרטי הגורם כלפיו מוגשת התלונה כגון: חברת הביטוח, סוכן הביטוח, יועץ פנסיוני וכו' כולל כתובת דואר ופרטי ההתקשרות הידועים למתלונן. בנוסף, יש לצרף מסמכים רלוונטיים לתלונה, כגון: פוליסה, תכתובות וכו'.
מהו תהליך בירור התלונה אצל המפקחת על הביטוח?
לכל פנייה שמוגשת למפקחת על הביטוח נפתח מס' תיק וניתן לעקוב אחריה באופן מקוון. התלונה מועברת לחברת הביטוח ועליה להשיב בתוך 30 ימים על הטענות שטען המבוטח בתלונה. על חברת הביטוח לשלוח את תגובתה לתלונה ישירות למתלונן עם העתק למפקחת על הביטוח.
חשוב מאוד לדעת - גם אם לא קיבלתם מענה לשביעות רצונכם מחברת הביטוח - בירור התלונה יסתיים בשלב זה. לכן, על מנת שבירור התלונה יתבצע לאחר שכבר קיבלתם את תגובת החברת הביטוח, עליכם לפנות שנית אל המפקחת על הביטוח בדרישה לבצע את הבירור לגבי הסוגיות השנויות במחלוקת.
החלטות המפקחת על הביטוח אינן מחייבות את המתלונן. לכן, אם תשובת המפקחת על הביטוח אינה לשביעות רצונכם, באפשרותכם למצות את זכויותיכם בבית המשפט. בהקשר זה חשוב לציין, כי אם הגשתם תביעה לבית המשפט לפני שהגשתם תלונה למפקחת על הביטוח, היא לא תבצע בירור של התלונה, אלא במקרים חריגים.
האם מומלץ להגיש תלונה למפקחת על הביטוח בכל מקרה של דחייה מצד חברת הביטוח?
הגשת התלונה למפקחת על הביטוח בהחלט יכולה לעזור ולגרום לבירור מהיר של הלונה. יחד עם זאת, חשוב לדעת שלא בכל תלונה, יש הכרעה סופית של המפקחת על הביטוח ולעתים אין מנוס מלברר את המחלוקת בבית המשפט.
במקרים מורכבים מבחינה עובדתית ומשפטית, לא תמיד מומלץ לפנות מלכתחילה למפקחת על הביטוח שכן במקרים אלה, עלולה חברת הביטוח דווקא לקבל "הכשר" לפעולתה מהמפקחת על הביטוח, במידה והמפקחת תקבע בסופו של יום כי אין מקום להתערב. יש לדעת כי בית המשפט אינו "כבול" להחלטתה של המפקחת על הביטוח אך סביר להניח שהוא גם לא יתעלם מהכרעת המפקחת בבירור התלונה, דבר העלול לפגוע בתביעה בפני בית המשפט.
הכותב הוא עו"ד העוסק בתחום תביעות ביטוח