יש לכם ביטוח סיעודי? כך תדאגו שחברת הביטוח תשלם

רבים בישראל לא מחזיקים בביטוח סיעודי - וגם תביעותיהם של אלה שכן נדחות לעיתים קרובות על ידי החברות המבטחות. איך להבטיח שתקבלו את מה שמגיע לכם? מדריך

גלעד רמתי
חברת ביטוח יכולה להחליט שהמבוטח לא עונה להגדרות של חולה סיעודי. קשישה (צילום אילוסטרציה: shutterstock)

מי צריך ביטוח סיעודי? כולם - אבל ממש לא לכולם יש אותו. בישראל יש כמעט 9 מיליון תושבים ורק לכ-5 מיליון מתוכם יש ביטוח סיעודי. רק ל-11% מכל אלה יש ביטוח סיעודי קבוצתי. לא פעם, בוחרות חברות ביטוח לדחות את תביעות הביטוח הסיעודי ולכן חשוב לדעת מהן זכויותיכם.

ביטוח סיעודי נותן מענה לאנשים שבשל מצבם הבריאותי הפגום (בין אם נפגעו בתאונה או בגלל גילם המתקדם) זקוקים לעזרה בביצוע פעולות בסיסיות ביום-יום. שירותי סיעוד כאלו עולים כסף, לעתים מדובר במטפל או מטפלת אשר נמצאים עם אותו אדם רוב שעות היממה וכאן עולה חשיבותה של הפוליסה של הביטוח הסיעודי המאפשרת למבוטח לקבל קצבה חודשית אשר תממן את ההוצאות האלה.

יש לא מעט הבדלים בין ביטוחים סיעודיים שונים מבחינת המחיר והכיסוי. הביטוח הסיעודי הקבוצתי תקף רק ל-5 שנים ולאחר מכן מתחדש לפי רצונה של חברת ביטוח - אז יכולה להתקבל החלטה שלא להאריך את ההסכם או להעלות את המחיר של הפוליסה, עובדה שכמובן משפיעה על ההוצאות של מבוטח ועלולה להשאירו אף ללא כיסוי.

ביטוח סיעודי פרטי אמנם עדיף ברוב המקרים על פוליסות הביטוח הקבוצתי בעיקר בגלל הוודאות שבו. אולם מדובר בביטוח יקר יותר, ומסתבר שגם את התביעות דרכו נוטות חברות הביטוח לדחות במקרים רבים. מהן הסיבות האפשריות לדחייה?

עוד באותו נושא

אושר: חברות תקשורת, ביטוח ובנקים יחויבו לתת מענה תוך 6 דקות

לכתבה המלאה

המבוטח לא עונה על הגדרות חולה סיעודי - מה עושים?

סיבת הדחייה: לעתים חברת ביטוח יכולה להחליט כי המבוטח לא עונה להגדרות של חולה סיעודי. לפי ההגדרה, הוא נבחן על 6 פעולות יומיומיות בסיסיות. אם המבוטח לא מסוגל לבצע לפחות 3 מהן או נזקק לסיוע נוסף אחרי ביצוען (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול, לשתות, ללכת ולשלוט בצרכיו), מגיעה לו גמלת סיעוד. בכשליש מהמקרים חברת הביטוח עלולה לקבוע אחרי ביצוע הבדיקות כי המבוטח לא עונה להגדרה של "סיעודי".

פתרון: לאסוף מסמכים רפואיים ומסמכי ביטוח לאומי שיתמקדו בליקויים התפקודיים של המבוטח וזאת על מנת להפריך את ההערכה התפקודית של חברת הביטוח.

סיבה דחייה: אי מסירת מידע מלא לחברת הביטוח בזמן חתימה על הפוליסה והסתרה של מידע רפואי חשוב או מסירת מידע חלקי בלבד שיכול להשפיע על סוג הפוליסה וגובה הפרמיה.

פתרון: כאן חשוב לבדוק איזה מידע הוסתר, מה הקשר של המידע שהוסתר למצבו הסיעודי של המבוטח (האם יש בכלל קשר סיבתי) וחשוב מכל - איזה שאלות נשאלו וכיצד נשאלו? בחלק מהמקרים "הסתרת" המידע נובעת מהצגת השאלה באופן חסר ולקוי מצד חברת הביטוח כך שבתי המשפט לא מקבלים באופן אוטומטי כל טענה של הסתרת מידע. לפיכך, חשוב לבקש מחברת הביטוח את טופס הצעת הביטוח, השאלון הרפואי ואף את השיחות המוקלטות (במידה והביטוח נמכר טלפונית) וזאת על מנת לבחון מה הסיבה האמיתי לאי גילוי המידע, אם אכן היה כזה.

סיבת דחייה: המבוטח לא שיתף פעולה עם הבדיקות של החברה ולכן אינו זכאי לקבל את גמלת הסיעוד.

פתרון: זו סיבה דחייה פחות שכיחה מהסיבות שצוינו לעיל, אולם במקרה זה נטל ההוכחה מוטל על חברת הביטוח. והיא תיאלץ להראות כי אי שיתוף הפעולה גרם לה נזק.

סיבת דחייה: ההתיישנות, כאשר התביעה מוגשת יותר מ-3 שנים אחרי המקרה (למשל במקרה שלפני כן לא היה ידוע שקיימת פוליסה בחברת ביטוח מסוימת).

פתרון: חשוב לבדוק היטב במסמכים הרפואיים ומסמכי הביטוח הלאומי מתי החל מקרה הביטוח, דהיינו, מתי אדם הפך להיות סיעודי על מנת למנות את תקופת ההתיישנות.

כפי שניתן לראות, הגשת תביעת הביטוח הסיעודי היא תהליך מורכב שמצריך לא מעט משאבים נפשיים. במקרים רבים הגשת התביעה מתרחשת בזמן מאד רגיש עבור המבוטח ומשפחתו. יחד עם זאת, למרות קבלת תשובה שלילית מחברת הביטוח, מומלץ שלא לוותר ויש למצות את זכויותיכם על מנת לקבל את המגיע לכם. זכרו - תשובה שלילית מחברת הביטוח היא רק תחילת הדרך ולא סופה.

הכותב הוא עו"ד העוסק בתביעות ביטוח סיעודי

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    לוגו - פיקוד העורףפיקוד העורף

    התרעות פיקוד העורף

      walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully